Медицинская власть: две стороны прилавка и «неудачные моменты» системы здравоохранения, требующие реформирования

Во время выступления министра экономики Габриэля Оддоне перед Постоянной комиссией по поводу изменений, которые повлияют на суммы возмещения Национального фонда здравоохранения (Fonasa), оппозиция не высказала серьезных сомнений по поводу технической стороны меры, принятой правительством. Критический подход был скорее сосредоточен на «политическом решении», которое, по словам самого Оддоне, предполагает «техническую и справедливую» корректировку, которая позволит государству собрать от 70 до 80 миллионов долларов США в 2027 году за счет повышения налогового бремени для 155 000 наемных работников и пенсионеров с самыми высокими доходами в стране. Тем не менее, между представителями правительства и некоторыми присутствующими законодателями от партий «Бланко» и «Калорадо» было достигнуто согласие по одному ключевому вопросу: необходимости внести изменения, которые повысят эффективность Национальной интегрированной системы здравоохранения (SNIS). В 2024 году Fonasa распоряжалась средствами в размере 3,671 млрд долларов США, состоящими из 2,867 млрд долларов США прямых взносов работников, пенсионеров и работодателей и 804 млн долларов США из общего дохода для покрытия дефицита (что объясняется разницей между поступлениями в фонд и переводами поставщикам, которые рассчитываются в зависимости от количества пользователей и подушевых показателей, связанных с полом, возрастом и ожидаемой продолжительностью жизни). Согласно последним официальным данным, Fonasa охватывает 2 676 084 пользователей, распределенных между частными страховыми компаниями, частными комплексными страховыми компаниями, другими государственными службами (полицейская, военная медицина) и ASSE, крупнейшим поставщиком медицинских услуг в стране. Хотя уругвайская система здравоохранения выделяется на глобальном и региональном уровне своей практически всеобщей охватом (в общей сложности в нее инвестируется 10 % ВВП, почти 7 млрд долларов США, если добавить частные расходы домохозяйств, называемые «карманными»), анализы, проведенные El País, сходятся в том, что поставщики услуг имеют слабые стимулы для сдерживания своих затрат, учитывая высокую вероятность — особенно в случае крупных компаний — быть спасенными государством. Это приводит к возможности предоставления более выгодных повышений заработной платы или заключения более выгодных контрактов с поставщиками, что повышает стоимость здравоохранения для уругвайцев. Например, в конце 2024 года аудиторы Casmu обнаружили «отсутствие базовых процедур внутреннего контроля», таких как отсутствие экономического анализа для определения целесообразности цен и условий, а также наличие «ненужных расходов» в период кризиса учреждения. Они также отметили отсутствие противодействия интересам в сделках по закупкам и платежам, что, согласно отчету, было не исключением, а правилом. Что касается компаний, с которыми страховая компания заключала договоры и передавала им услуги на аутсорсинг, было установлено, что в ряде случаев их владельцы или представители одновременно были руководителями и сотрудниками учреждения. В ответ на обвинения тогдашний президент Casmu Рауль Родригес заявил газете El País в январе 2025 года, что «никто не обогатился за счет» учреждения. Он утверждал, что заключение договоров на оказание услуг с компаниями, принадлежащими должностным лицам, происходило «во всей системе здравоохранения», и пояснил, что закон запрещает это в отношении администраторов или руководителей, но не в отношении сотрудников. Во время парламентских дебатов сенатор от Партии Колорадо Педро Бордаберри поднял одну из проблем, которая больше всего беспокоит уругвайскую систему здравоохранения, но которую политическому руководству было очень трудно решить: широкое использование аутсорсинга (посредством аренды) медицинского оборудования, услуг и расходных материалов. «Давайте поговорим о настоящей проблеме. Мы все ее знаем. Мы уже говорили об этом здесь и видели, как более чем один сенатор от Фронта широкой коалиции кивал головой, когда мы это говорили. Проблема заключается в тех, кто находится по обе стороны прилавка, в связях. В тех, кто предоставляет услуги медицинским учреждениям и находится по другую сторону. У нас есть обанкротившиеся страховые компании и частные поставщики услуг, врачи и компании, все они богатые. Это как в футболе: обанкротившиеся клубы и богатые предприниматели. Здесь все знают, что в сфере здравоохранения существуют коррупционные схемы, но никто не осмеливается бороться с ними, чтобы улучшить систему. Проще всего ударить по тем 155 000, кто работает, и заставить их вносить больше», — провоцировал Бордаберри. И добавил: «Те, у кого есть скорая помощь, служба экстренной помощи (мобильная), сопровождение, те, кто продает услуги, все эти коррупционные схемы в Уругвае, которые разоряют страховые компании и систему здравоохранения. Мы не лезем в дела тех, кто находится по обе стороны прилавка, и все мы знаем, кто они. В какой-то момент нам придется покончить с этими друзьями власти, которые появились не сегодня и не только при этом правительстве. Они принадлежат всем, я не исключаю себя». Для Оддоне это заявление представителя партии «Колорадо» не является новостью, и он уже упоминал о искажениях в системе стимулирования и управления в системе здравоохранения. В книге «El Despegue», написанной журналистом Николасом Баталья и опубликованной в июле 2024 года, нынешний министр экономики предупреждает о конфликте интересов, существующем в структуре взаимного страхования. «В Уругвае с большим гордостью говорят, что система здравоохранения не преследует коммерческих целей. И это отчасти верно. Хотя можно утверждать, что учреждения коллективной медицинской помощи (IAMC) не преследуют коммерческих целей, нельзя игнорировать тот факт, что среди участвующих в системе агентов есть те, кто преследует такие цели. Некоторые поставщики медицинских услуг могут не преследовать коммерческих целей, но их поставщики и наемные специалисты могут преследовать такие цели. Например, есть врачи, которые одновременно являются сотрудниками, поставщиками и директорами IAMC. В таких случаях естественный и желательный конфликт интересов, который должен существовать между поставщиками и клиентами или между сотрудниками и директорами, может отсутствовать», — предупреждал в свое время Оддоне. «Сегодня в системе здравоохранения есть люди, которые находятся по обе стороны прилавка, и этот конфликт интересов не работает», — подтвердил он на панельной дискуссии, организованной Ágora y Búsqueda, в которой он участвовал вместе с экономистами Исааком Альфи и Мартином Рамой. В парламенте министр поддержал высказывания Бордаберри, но предупредил о трудностях, связанных с проведением реформы для повышения эффективности системы в этом направлении. «Что касается изменений в управлении здравоохранением, конечно. В управлении, в критериях найма, в модели финансирования. Я первый — он поднял руку — я писал об этом, у меня есть глава в книге, посвященная этому. Теперь, поверьте мне, политическая экономика для этого сложна. С уважением, но с вызовом, у них было пять лет, и не было ни одной идеи. Наем врачей или поставщиков, вся эта запутанная ситуация — это большой клубок, который нужно развязать. Не потому, что эти люди — преступники, а потому, что система плохо организована и имеет возможности для улучшения. Но это политически сложная реформа, здесь задействованы многие интересы», — откровенно признался чиновник. В свою очередь, бывший заместитель министра здравоохранения Хосе Луис Сатджиан признал, что это одна из выявленных проблем, влияющих на эффективность системы, поскольку существуют механизмы, которые допускают такое искажение и влияют на принятие решений в области управления ресурсами. «С созданием Fonasa здравоохранение в Уругвае было приватизировано. Частным управляющим передано управление 3,6 млрд долларов в год при минимальном финансовом и медицинском контроле. Это был первородный грех. Поэтому мы создали Управление по надзору и Мониторинговую группу. Благодаря тому, как она устроена (национальная и интегрированная), поставщики вынуждены дополнять друг друга и одновременно конкурировать за партнера», — сказал депутат от партии «Бланко».