«Изменение менталитета и подходов»: новое руководство ВОЗ по совершенствованию системы оказания психиатрической помощи

В качестве пошагового руководства, призванного помочь странам ускорить реформирование своих систем оказания медицинской помощи и реабилитации, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила руководство, которое должно помочь в процессе деинституционализации (ДИ) людей, находящихся в психиатрических больницах на протяжении многих лет. «50 % бюджета, выделяемого на психическое здоровье, уходит на учреждения, созданные в прошлом веке», — заявил Марк ван Оммерен, руководитель Отдела психического здоровья и проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, этой международной организации. «Руководство, выпущенное ко Всемирному дню психического здоровья, который отмечается завтра, представляет собой свод рекомендаций, разработанных на основе опыта ведущих специалистов в области общественного здравоохранения и научных исследований из более чем десяти стран, включая Аргентину. Оно получило поддержку Всемирной федерации психического здоровья (WFMH), организации «Объединенные за глобальное психическое здоровье» — объединяющей родственников и пациентов — и Сети глобальных действий в области психического здоровья. Этот документ является продолжением обновленного в прошлом году международного доклада и атласа по психическому здоровью: более 1 миллиарда человек, или 13 % населения мира, страдают от того или иного психического расстройства». «На 127 страницах руководство определяет практические меры, которые должны принять органы здравоохранения и руководство психиатрических больниц для реализации принципа DI: сокращение числа госпитализаций и длительных пребываний (более шести месяцев) в специализированных больницах, предотвращение повторных госпитализаций, изменение практик с целью защиты прав людей и содействия их выписке из лечебного учреждения и реинтеграции в общество. Все это при одном условии: наличие необходимой внешней поддержки, обеспечение её непрерывности, включая покрытие расходов на услуги, в любое время. «DI невозможно достичь исключительно за счёт действий больниц», — говорится в руководстве. Доступ к жилью, медицинской помощи, социальной поддержке, образованию и возможностям трудоустройства в соответствии с потребностями каждого конкретного случая является «основополагающим условием для того, чтобы помочь людям достойно жить в своих сообществах», — продолжается в документе, при этом не забывая о том, что в этом процессе должна быть гарантирована поддержка семей — требование к национальным и провинциальным властям, которое в последние годы стало особенно актуальным в стране. Сегодня в 21:00 организации родственников проведут бдение со свечами на площади Пласа-де-Майо. «Люди не должны лишаться своей свободы, достоинства или места в сообществе ради получения постоянной поддержки в области психического здоровья», — заявил Тедрос Адханом Гебрейесус, генеральный директор ВОЗ, при обнародовании так называемого Руководства по DI. «Страны должны перестать полагаться на долгосрочное стационарное лечение и ускорить переориентацию бюджетных инвестиций с учреждений на оказание психиатрической помощи, основанной на правах человека, и поддержку на уровне сообщества». «В руководстве этот переход тщательно определяется как „плановый переход“ к комплексной сети услуг и мер поддержки в области психического здоровья, начиная с первичного уровня медицинской помощи и общепрофильных больниц. «Деинституционализация не сводится просто к выписке пациентов из [специализированных] больниц. Она подразумевает реформу всей системы, которая также включает пересмотр политики, законодательства и механизмов финансирования; развитие новых услуг и мер поддержки в области психического здоровья на базе сообщества; а также изменение менталитета и практик с целью признания права людей на автономию и социальную интеграцию», — определяется в документе. В Аргентине реформа конкретных услуг проходит неравномерно в разных провинциях и по-прежнему ожидает решения Конгресса по поводу обновления Закона о психическом здоровье на основе законопроекта, направленного исполнительной властью, который, как и 16 лет назад, когда этот закон обсуждался, застрял на тех же политических спорах и разногласиях среди специалистов, занимающихся лечением психических расстройств.» Возможны ли в этом контексте изменения, рекомендованные ВОЗ и WFMH? Да, по мнению психиатра Уго Коэна, бывшего субрегионального советника по вопросам психического здоровья Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ) и консультанта специализированной группы этой региональной организации по психосоциальной помощи при катастрофах. Однако, по его мнению, «в Аргентине сначала необходимо преодолеть другие препятствия». Коэн был приглашен для участия в разработке руководства. Он был одним из трёх аргентинцев, принявших участие в этой работе: Сара Ардила Гомес, младший научный сотрудник Национального совета по научным и техническим исследованиям (Conicet) и доктор наук в области общественного психического здоровья, внесла вклад в виде технического содержания и анализа клинических случаев диссоциативных расстройств, а Марина Фернандес, научный сотрудник Conicet в Институте исследований факультета психологии Университета Буэнос-Айреса (UBA), вошла в список из 59 приглашенных рецензентов, представляющих университеты, государственные организации, НПО и сети по охране психического здоровья из более чем 30 стран. «В беседе с газетой LA NACION Коэн пояснила, что цель этого призыва заключалась в сборе конкретного практического опыта процессов деинституционализации в различных странах всех континентов. В своём случае он поделился опытом работы в 23 странах, в некоторых из которых он действовал по поручению ПАОЗ, например, о преобразовании системы оказания помощи в провинции Рио-Негро после закрытия нейропсихиатрической больницы в Аллене в 1991 году и открытии служб психического здоровья в общепрофильных больницах различных регионов провинции». Это тот самый пример из практики, который приведен в главе, посвященной подготовительному этапу. «Однако, как указано в руководстве, психиатр заявил: „Недостаточно просто открыть новые службы и выписать людей из психиатрических больниц — переход должен быть организован. Теперь у стран есть практическое руководство, которое поможет им эффективно продвигаться в этом процессе“». «Будучи инициатором дискуссий как внутри, так и за пределами Конгресса по поводу принятия Национального закона о психическом здоровье 2010 года, Коэн в прошлом году представил книгу, в которой перечислил 13 препятствий, превративших этот закон в «источник разочарования для тех, кто работает в сфере здравоохранения и психического здоровья, для родственников и людей с психическими расстройствами», — пояснил он. В этом году правительство направило законопроект с поправками, который застрял в Сенате. «Необходимо работать над профилактикой, повышением осведомлённости населения, поддержкой семьи и подготовкой учителей. В отличие от других специальностей, психическое здоровье требует наличия систем, расположенных рядом с местами проживания людей — в районах или общинах — в соответствии с каждой юрисдикцией. Необходимо приблизить специализированные услуги к этим местам, потому что чем ближе они находятся к месту проживания [пациента], тем лучше и быстрее будет его клиническое выздоровление», — заявил он. «Текст руководства, с точки зрения психиатра, соответствует фразе, которую он помнит уже более двух десятилетий. «Осуществление гражданских прав имеет терапевтический эффект», — процитировал он. Это было частью девиза встречи в Милане в апреле 2002 года, организованной ВОЗ и «Каритас». Кардинал Карло Мария Мартини выступил с речью, которую Коэн счел лучшей, сославшись в рамках этой концепции на библейский рассказ о человеке из Герасы, приведенный в Евангелии от Марка. «Мониторинг выполнения странами рекомендаций, проводимый ВОЗ и её региональными агентствами, показывает, что переход от систем психиатрической помощи, ориентированных на психиатрические больницы, к системам, ориентированным на сообщество, проходит не так быстро, как следовало бы с учётом обязательств, взятых на себя государствами», — заявил он. «Одно из шести приложений с практическими рекомендациями, включая рекомендацию по измерению показателей для оценки результатов, содержит 10 вопросов о DI. Один из них вызывает разногласия в Аргентине: требует ли DI закрытия психиатрических больниц? «Важно не только физическое закрытие зданий, но и то, сокращается ли долгосрочное стационарное лечение и заменяется ли оно услугами, способствующими автономии, инклюзивности и жизни в сообществе», — указывается в ответе. «Слишком быстрое сокращение количества коек без надлежащего планирования и достаточных альтернатив может привести к ситуациям, когда люди остаются без присмотра, без жилья, к повторяющимся кризисам, повторным госпитализациям или переводам в другие учреждения», — поясняется в другом ответе о том, как достичь цели изменения общей модели оказания помощи. «В руководстве отмечается, что процесс DI у каждого человека индивидуален; нельзя делать обобщений», — отметил Коэн по этому поводу. Но первым шагом является «перекрытие входа в систему» за счет оказания помощи в отделениях неотложной помощи общепрофильных больниц. «В то же время параллельно ведется работа с людьми, которые находятся в психиатрических больницах и пробыли там много лет: их необходимо оценивать индивидуально, применяя соответствующую терапевтическую и реабилитационную стратегию», — пояснил психиатр, сославшись на рекомендации ВОЗ. В странах, где это было реализовано, выяснилось, что остается 10 % пациентов, которым потребуется постоянная круглосуточная поддержка с интенсивной помощью и размещением». «На местном уровне фрагментация и сегментация системы здравоохранения, как правило, затрудняют любую трансформацию. «Это хаос! Очень сложно работать в сфере здравоохранения при такой фрагментации», — поделился Коэн. «В Чили, Бразилии и Перу в сфере психического здоровья реформы психиатрии совпадают с преобразованием общих систем здравоохранения. Они перешли к интегрированной системе, которая не гарантирует интегрированный подход (DI), но облегчает этот процесс, — продолжил он. — Возможно, еще одним проявлением фрагментации является то, что специалисты не имеют подготовки в области общественного здравоохранения. Нейронауки, фармакотерапия и психотерапия становятся эффективными, если существуют государственные политики, обеспечивающие согласованность их применения».»