Ненужные кесаревы сечения? Почему, по мнению экспертов, более 40 % родов в Аргентине проходят именно таким образом

В Аргентине более 40 % родов проходят посредством кесарева сечения, предупредило Аргентинское педиатрическое общество (SAP) в документе, подготовленном его комитетами по фетонеонатальным исследованиям и грудному вскармливанию в рамках Недели уважительного отношения к родам. Организация отметила, что, хотя официальной статистики нет, имеющиеся оценки свидетельствуют о весьма высокой доле таких родов, которая в некоторых частных медицинских учреждениях может превышать даже 60 %. «За этими цифрами скрывается дискуссия. Четыре десятилетия назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утверждала, что доля родов путем кесарева сечения не должна превышать 10 % или 15 % от общего числа. Сегодня, в то время как одни специалисты утверждают, что этот исторический порог устарел в свете достижений акушерства, другие предупреждают, что рост числа кесаревых сечений также обусловлен растущей медикализацией родов, а также организационными, экономическими и медико-правовыми факторами, которые в конечном итоге определяют клиническую практику». Кроме того, это явление не является исключительно аргентинским. Согласно оценкам, опубликованным ВОЗ, в среднем 21,1 % родов в мире происходит посредством кесарева сечения. В Латинской Америке и Карибском бассейне — регионе с самым высоким показателем — этот показатель достигает 42,8 %, в то время как в Северной и Южной Америке в целом он составляет 39,3 %, в Европе — 25,7 %, в Азии — 23,1 % и в Африке — 9,2 %. «Эти цифры отражают двойную реальность: в некоторых странах наблюдается чрезмерное применение этой процедуры, в то время как в других по-прежнему существуют трудности с доступом к операции, которая может спасти жизнь, если она назначена по показаниям». По мнению педиатра Фернандо Бургоса, было бы ошибкой связывать рост числа кесаревых сечений с одной-единственной причиной. «Это сложное явление», — резюмировал он. Хотя он признал, что сегодня существует больше беременностей с повышенным риском вследствие увеличения возраста матерей, ожирения, гестационного диабета и более широкого применения методов вспомогательной репродукции, он пояснил, что эти факторы сами по себе не объясняют ни чрезвычайно высоких показателей, ни значительных различий, которые можно наблюдать между медицинскими учреждениями с аналогичным контингентом пациенток. «По его анализу, одним из важнейших изменений последних десятилетий является растущая медикализация родов. «В некоторых системах кесарево сечение обеспечивает предсказуемость: его можно запланировать, организовать в рамках определённого графика, и оно требует меньшего времени от медицинского персонала, чем сопровождение родов, продолжительность которых неопределённа», — пояснил он. По его мнению, эта предсказуемость зачастую превращается в стимул, который способствует выбору кесарева сечения вместо естественных родов. «К этой ситуации добавляется так называемая «защитная медицина». «Медицинские работники могут считать, что в случае неблагоприятного исхода кесарево сечение легче оправдать, чем ожидание развития естественных родов», — заявил он. Бургос напомнил, что сама Всемирная организация здравоохранения признает: страх перед судебными исками и социальное давление, связанное с необходимостью добиться «идеального результата», также способствуют росту числа кесаревых сечений. «Педиатр также отметил, что существуют экономические и организационные факторы, которые помогают объяснить это явление. Он упомянул, что в некоторых системах здравоохранения хирургическое вмешательство и естественные роды оплачиваются по-разному, а также что не все медицинские учреждения располагают достаточным количеством персонала для сопровождения длительных родов. «Все это влияет на клинические решения», — пояснил он. «Еще одним аспектом, который он выделил, является изменение ожиданий самих женщин в отношении родов. «Многие приходят, опасаясь боли, травматического опыта, повреждений тазового дна или потери контроля. Эти опасения вполне обоснованы, и к ним нужно прислушиваться», — заявил он, хотя и предупредил, что проблема возникает, когда кесарево сечение представляется как более простой или безрисковый вариант, вместо того чтобы предоставлять сбалансированную информацию. Он также предупредил о так называемом «кумулятивном эффекте» первого кесарева сечения. Женщина, перенесшая кесарево сечение во время первой беременности, с большей вероятностью повторит его в последующих беременностях. «Мы не должны быть против кесарева сечения; мы должны быть против ненужного кесарева сечения», — заключила она. «Не все специалисты одинаково интерпретируют эти цифры». По мнению Марио Себастьяни, врача-акушера из Итальянской больницы в Буэнос-Айресе, исторический порог в 10–15 % кесаревых сечений, опубликованный Всемирной организацией здравоохранения, следует рассматривать в контексте. «Этот показатель был сформулирован по итогам встречи небольшой группы экспертов на основе ограниченных данных и рассчитан на население в целом, а не на отдельные случаи», — отметил он. По его мнению, с тех пор акушерство значительно изменилось, и кесарево сечение стало гораздо более безопасной процедурой. В этой связи специалист подчеркнул, что рост числа кесаревых сечений сопровождался снижением материнской, фетальной и неонатальной смертности и заболеваемости. Кроме того, он пояснил, что нынешняя дискуссия уже не ограничивается решением проблем, возникающих во время родов. «Сегодня в разных странах изучается вопрос о том, является ли плановое кесарево сечение, назначенное на 39-ю неделю беременности, наиболее безопасным вариантом для плода и новорождённого», — заявил он. По его словам, некоторые предварительные результаты показывают более низкую частоту случаев церебрального паралича, гипотонии и госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорождённых. Он также отметил, что у женщин, перенесших плановое кесарево сечение, отмечается более низкая частота случаев длительного недержания мочи. «В любом случае», — уточнил акушер, — «ситуация меняется, когда супружеская пара планирует завести многодётную семью». Хотя он и отметил, что «для одного или двух детей понятие „необходимости“ сегодня относительно», он предупредил, что повторные кесаревы сечения повышают риск осложнений при последующих беременностях, особенно нарушений при имплантации плаценты. Поэтому он считает, что женщинам, желающим иметь более двух детей, следует по возможности и при условии безопасности стремиться к естественным родам. «В повседневной практике Хуан Пабло Лагонегро, врач-акушер-гинеколог и заведующий амбулаторным отделением акушерства в больнице «Оспиталь де Клиникас», отмечает, что рост числа кесаревых сечений также нельзя объяснить каким-либо одним фактором. Помимо отсрочки материнства и роста числа беременностей, достигнутых с помощью методов вспомогательной репродукции, он отметил культурное изменение, которое набирало силу в последние годы: всё более активное участие женщин в выборе способа родов. «Сегодня большое значение придаётся решению или желанию пациентки. У нас много женщин, которые уже на этапе планирования беременности заранее определяют, как будет проходить их пребывание в стационаре и какой будет способ родов», — пояснила она. Тем не менее она уточнила, что установленные медицинские критерии по-прежнему остаются основными при назначении кесарева сечения. «Наша роль заключается в том, чтобы четко объяснить риски и осложнения как естественных родов, так и кесарева сечения, чтобы пациентка и ее семья располагали всей необходимой информацией и могли принять правильное решение с учетом конкретных обстоятельств и ситуации», — заявил он. Специалист также постарался развеять распространенное заблуждение: то, что при первой беременности было проведено кесарево сечение, не означает, что последующие роды обязательно должны проходить таким же образом. Он пояснил, что многие женщины могут попробовать рожать естественным путем при соблюдении определённых условий: с момента предыдущей операции должно пройти более двух лет, роды должны начаться спонтанно, а пациентка должна быть хорошо информирована и подготовлена к родам. Что касается последствий необоснованного применения кесарева сечения, Лагонегро напомнил, что «всегда рекомендуются естественные роды». «Это естественно, это физиологично, и именно поэтому мы настаиваем на этом», — добавил он. Он отметил, что кесарево сечение — это хирургическое вмешательство и, как и любая хирургическая операция, сопряжено с рисками и потенциальными осложнениями. Кроме того, он отметил, что новорождённые, рождённые естественным путём, «как правило, лучше и быстрее адаптируются к внеутробной среде», хотя и подчеркнул, что, независимо от способа родов, целью всегда должно быть содействие немедленному контакту между матерью и ребёнком и раннему началу грудного вскармливания».