«Диагностическая одиссея»: тромбоз легочной артерии — неотложное состояние, которое не зависит от возраста и ставит перед врачами разных специальностей сложные задачи

Это третья по частоте причина смерти от сосудистых заболеваний после инфаркта и инсульта. Однако легочная тромбоэмболия (ЛТЭ) не получает такого же внимания, хотя, кроме того, она является основной причиной предотвратимой смертности в стационарах. Её также могут вызвать длительная неподвижность во время поездки на любом виде транспорта или рабочие и досуговые занятия без перерывов, чтобы размять ноги и походить. «Легочная эмболия — это заболевание, которое находится на стыке многих медицинских специальностей, но не является центральным ни для одной из них», — определяет кардиохирург Марсело Нахин, президент и основатель Аргентинской междисциплинарной ассоциации по хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (AMAC). «Глубокий венозный тромбоз конечностей и острый тромбоэмболический тромбоз легких входят в состав венозной тромбоэмболической болезни (ВТЭБ), которая, в свою очередь, является основной причиной предотвратимых госпитализаций», — добавляет он. Он высказался об этом во время перерыва на первом конгрессе, организованном AMAC, который превзошел все ожидания: в нем приняли участие 466 специалистов различных профилей. «Тромбоз в конечностях и легочном кровотоке встречается чаще, чем считалось ранее; проблема заключается в низком уровне регистрации случаев и неопределённости, в которой оказываются пациенты после обращения к врачу». Настолько, что в AMAC существует комитет, в состав которого входят представители каждого научного общества или профессиональной ассоциации, представляющие различные специальности, с которыми эта болезнь ставит вызов в плане профилактики и лечения. «Чаще всего легочная эмболия начинается в нижних конечностях, что совпадает с данными международных медицинских публикаций, согласно которым это наблюдается в девяти случаях из десяти. «Тромб обычно образуется в глубоких венах ног. Он может оставаться там или мигрировать в легочный кровоток и вызвать закупорку. Когда это происходит, возникает легочная эмболия», — резюмирует Нахин, описывая процесс, который, по оценкам AMAC, наблюдается примерно у половины пациентов. «По данным этой организации, в стране наблюдается значительная недорегистрация венозных тромбоэмболических заболеваний в целом. Международная кампания «Всемирный день тромбоза» указывает, что до 60 % случаев во всем мире происходят во время госпитализации или в течение 90 дней после выписки из больницы. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США также ежегодно 13 октября, когда отмечается Всемирный день тромбоза с целью повышения осведомлённости о его профилактике, напоминают, что венозная тромбоэмболия, связанная с оказанием медицинской помощи, является одной из основных предотвратимых причин смерти в стационаре. «В этой стране два штата — Флорида и Оклахома — приняли нормативные акты, регулирующие применение профилактических мер при госпитализации, таких как назначение антикоагулянтов, использование пневматических компрессионных чулков или рекомендация ранней мобилизации. Поводом послужили два случая с молодыми людьми, которые поступили в больницу с незначительными проблемами, но в итоге оказались в отделении неотложной помощи с летальным исходом. «Это основная предотвратимая причина смерти, связанной с госпитализацией, — подтверждает Нахин. — Важно то, что во многих случаях мы знаем факторы риска и располагаем средствами, позволяющими принять меры до появления осложнений». И первое, о чём он упоминает, — это то, что пациенты, перенесшие хирургические операции, составляют одну из групп с наибольшим риском. «Среди специальностей в перечёне риска тромбообразования, который он приводит, фигурируют травматологическая, общая, онкологическая, гинекологическая хирургия и нейрохирургия. Это совпадает с международными данными. Помимо госпитализации и хирургических вмешательств, длительная неподвижность также является одним из важнейших факторов риска для населения в целом в повседневной жизни. «Тромбоз путешественника — это не только проблема длительных авиаперелетов. Он может возникнуть в любой ситуации, когда человек остается неподвижным в течение многих часов», — отмечает Нахин. «У человека, который ведет автомобиль 10 или 16 часов подряд, как об этом пишут некоторые пользователи в социальных сетях, также может развиться тромбоз». «Во время пандемии заболеваемость [венозным тромбозом] значительно возросла, поскольку большая часть населения не находилась в стационаре, а была вынуждена вести сидячий образ жизни дома, перед телевизором», — отмечает он. «Одно из отличий от других сердечно-сосудистых заболеваний, на которое он обращает внимание, — это время до появления симптомов. Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно, и, хотя пожилой возраст входит в число факторов риска, на практике это заболевание встречается гораздо шире. «Оно не зависит от возраста, физической формы, этнической принадлежности или социального положения. Она может развиться у молодых людей, спортсменов и внешне здоровых людей», — утверждает Нахин, вспомнив случай с 18-летним юношей, у которого развился венозный тромбоз после операции по поводу растяжения голеностопного сустава, а также случай с 38-летним пациентом, у которого возникла легочная эмболия после операции на ахилловом сухожилии и которому потребовалась механическая поддержка кровообращения в течение 40 дней. «Эти ситуации показывают, что данное заболевание может возникать в условиях, которые зачастую не считаются высокорисковыми», — добавляет он. «От 1 % до 4 % случаев острой тромбоэмболии легочной артерии переходят в хроническую стадию заболевания и приводят к хронической тромбоэмболии легочной артерии, которая возникает, когда свежие тромбы превращаются в рубцы соединительной ткани, которые закупоривают легочные артерии и затрудняют насыщение крови кислородом. Пациент ощущает это как прогрессирующую одышку — нехватку воздуха, которая сильно ограничивает повседневную жизнь». «Артериальные закупорки вызывают легочную гипертензию, в результате чего сердце, особенно правый желудочек, гипертрофируется и расширяется», — объясняет он газете LA NACION. «Однако характер проявления этого заболевания также является одной из основных диагностических сложностей, что обсуждается на конгрессе AMAC в центре Буэнос-Айреса». Когда тромб остается в ногах, наиболее частыми симптомами являются воспаление, боль и увеличение диаметра, заметное невооруженным глазом. Когда он мигрирует в легкие, обычно появляются одышка (внезапная нехватка воздуха), тахикардия, боль в груди или в спине, как перечисляет Нахин. «Внезапное появление одышки, вероятно, является одним из важнейших симптомов, позволяющих заподозрить легочную эмболию», — подчеркивает он. «Еще один вопрос, обсуждаемый на этой встрече, заключается в том, что сложность ее распознавания отчасти объясняет высокие показатели недодиагностики, причем не только в Аргентине и на протяжении многих лет. «Часто о этом заболевании просто не задумываются. А когда о нем не задумываются, его и не ищут», — резюмирует Нахин. «Это заболевание с огромной летальностью и гораздо меньшим уровнем осведомлённости, чем другие сердечно-сосудистые патологии», — отмечает он. «Одной из мер, над которой работает междисциплинарный комитет AMAC, является содействие формированию в медицинских учреждениях мультидисциплинарных команд, известных как PERT (Pulmonary Embolism Response Team). Было выявлено, что в государственной и частной системах здравоохранения по всей стране действует около 15 таких команд». В планах PERT двух больниц, в которых работает Нахин, представитель каждой необходимой специальности (например, гематология, пульмонология, кардиология, терапия, интенсивная терапия, травматология и хирургические подспециальности) участвует во внутренней группе WhatsApp, где обсуждаются случаи с подозрением на данное заболевание. «Это не заболевание, относящееся к одной специальности. Она требует участия различных специалистов, поскольку решения должны приниматься быстро», — настаивает Нахин. «Хроническую стадию тромбоэмболии легочной артерии очень сложно диагностировать, поскольку это малоизвестное заболевание. Это глобальная проблема, поэтому данное заболевание часто остается недиагностированным. Пациенты годами бродят по врачебным кабинетам, проходя так называемую «диагностическую одиссею»: им ошибочно ставят диагноз астмы, если им меньше 40 лет, и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) — если им больше 40», — приводит он в качестве примера. «В AMAC настаивают на том, что если бы пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии получали надлежащее клиническое наблюдение, то хронические формы заболевания можно было бы выявить у до десяти пациентов на миллион жителей в год. «Таким образом, ежегодно это означало бы, что около 500 аргентинцев пополняли бы список пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией», — заключает Нахин, оценивая масштабы воздействия этого заболевания. "