Новые противораковые препараты являются революционными: почему же их не получают больше пациентов?

Менее чем через четыре недели Эберс, 46-летний профессиональный пчеловод, узнал, что проблема оказалась гораздо серьезнее, чем просто физическое недомогание: опухоль проросла через стенку толстой кишки и распространилась на лимфатические узлы. У него был колоректальный рак 3-й стадии. Чтобы пройти лечение, Эберс записался на приём к местному онкологу в Cancer Hematology Centers в Гранд-Рапидсе, штат Мичиган. Ему назначили химиотерапию, которая, как отметил представитель центра в электронном письме, является стандартом лечения, хотя зачастую она приводит к сильному ослаблению организма. Для Эберса химиотерапия оказалась практически невыносимой. Ему не сказали, что для него существовал другой вариант лечения: тот, который начинался с секвенирования генетического состава его рака. «Генетические тесты, по словам Кристофера Лиу из Онкологического центра Аншуц при Университете Колорадо, могли бы выявить, существуют ли препараты, способные точно воздействовать на рак Эберса. Целевые методы лечения особенно важны для пациентов, которые не хотят проходить химиотерапию, плохо на неё реагируют или у которых рак уже распространился». «Если бы Эберсу провели тестирование на биомаркеры, это могло бы открыть путь к новым, более эффективным и потенциально менее токсичным методам лечения его рака», — сказал Лиу, научный консультант по медицинским вопросам в Colorectal Cancer Alliance, организации по защите прав пациентов. «Это слишком распространённая ситуация». Многие пациенты могли бы извлечь пользу из новых лекарств, воздействующих на гены, которые стимулируют рост их опухолей. Однако врачи не направляют их опухолевые клетки на анализ, а даже когда это делают, не назначают доступные методы лечения. «Мы живем в эпоху, когда наше понимание молекулярных процессов достигло беспрецедентного уровня», — сказал Пол Мишель, врач-исследователь из Стэнфорда. «Но инфраструктура действительно разваливается», — добавил он. «Это проблема; это очень, очень серьезная проблема, — продолжил он. — Люди должны быть действительно возмущены». Почему так мало пациентов получают эти инновационные методы лечения? Препятствий множество. На начальном этапе врачи могут не проводить биопсию, либо полученный образец может не содержать достаточного количества клеток для генетического анализа. Иногда, даже если биопсия проводится, клетки не отправляются в лабораторию для генетического анализа. И даже когда это происходит, врачи могут не назначить препарат, способный воздействовать на конкретную мутацию пациента. Для этого существует несколько возможных причин, в том числе большое количество недавно одобренных методов лечения, о которых врачи могут ещё не знать, а также время, которое обычно требуется для изменения больничных протоколов. Стоимость является серьёзным препятствием. Когда врачи назначают один из таких препаратов, речь, как правило, идет о таблетке, которая может стоить 10 000 долларов США или более в месяц, сказал Дэвид Гербер, специалист по раку легких из Медицинского центра Юго-Западного Техасского университета. У программы Medicare установлен годовой лимит на доплаты, но пациенты без страховки или с частной страховкой могут столкнуться с расходами, которые приведут их к банкротству. «Гербер и его команда пытаются найти программы финансовой помощи для пациентов, которые не могут оплатить эти лекарства», — пояснил он. Однако их усилия не всегда увенчиваются успехом, а для людей с метастатическим раком этот процесс затягивается слишком надолго. «Исследования также показывают, что на ситуацию влияют демографические и экономические факторы. Среди тех, кто с наибольшей вероятностью лишится доступа к этим методам лечения, — малоимущие, афроамериканцы или латиноамериканцы, не имеющие медицинской страховки или зависящие от Medicaid». Врачи также отмечают, что за стремительным ростом числа новых методов лечения бывает сложно уследить. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в течение последних пяти лет в среднем одобряло по одному новому методу лечения рака в неделю — это исключительно высокий темп. «Попробуйте представить себя занятым онкологом, который пытается осваивать новое показание к применению каждую неделю», — сказал Джордж Слэдж, медицинский директор компании Caris Life Sciences, занимающейся генетическим тестированием. «Его специализация — рак молочной железы». «В этом году FDA одобрило шесть новых методов лечения рака молочной железы», — сказал Следж. «Это уже сложно для специалиста, занимающегося исключительно раком молочной железы, но для онколога общего профиля образовательная нагрузка просто непосильна». «К тому же появляются крайне редкие мутации. «Если такой случай встречается лишь раз в десятилетие, то, возможно, я просто не знаю о существовании соответствующего препарата», — отметил Следж. «В совокупности эти ограничения могут привести к тому, что пациенты лишаются доступа к методам лечения, которые могли бы помочь им прожить дольше и в лучших условиях». Например, лечение рака лёгких кардинально изменилось благодаря целевым терапиям. «Если вернуться на 20 лет назад, метастатический рак лёгких был равносилен смертному приговору», — отметил Мэтью Мейерсон, исследователь рака лёгких из Института рака Дана-Фарбера. «Сейчас есть большое количество пациентов, которые выживают 5, 10 или даже 20 лет». «Это связано с тем, что сегодня существуют десятки лекарств, предназначенных для воздействия на любую из 12–14 генетических мутаций, выявленных при этом заболевании», — пояснил Рой Хербст, специалист по раку легких и директор Онкологического центра Дартмута. «И его эффект, — добавил он, — „может быть феноменальным“». По словам Хербста, в отношении некоторых пациентов с немелкоклеточным раком легких, которые перенесли операцию и на ранней стадии начали целевую терапию, онкологи даже осмеливаются произносить слово «излечение». «Однако всестороннее исследование показало, что 34 % пациентов с немелкоклеточным раком легких так и не прошли генетическое тестирование своих опухолей. То же самое произошло с 60 % пациентов с метастатическим раком молочной железы, 50 % мужчин с метастатическим раком простаты и 49 % пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы». «Нечто подобное наблюдается и при метастатическом раке толстой кишки — заболевании, которым страдает Эберс. Согласно действующим рекомендациям, необходимо проводить генетическое тестирование на пять мутаций, которые, как отмечается в недавней статье, «имеют глубокие терапевтические последствия». Однако авторы этой работы обнаружили, что только 51 % пациентов прошли такое обследование». Эберс прошел эти тесты только тогда, когда обратился за вторым мнением в клинику Мэйо. После первых восьми курсов химиотерапии, за которыми последовали ещё 28, а также лучевой терапии и операции, он похудел настолько, что мог обхватить свой бицепс одной рукой. Кроме того, он был подавлен. Он считал химиотерапию своим единственным будущим и думал, что ему осталось жить всего два года. Генетические тесты изменили его мировоззрение. Через несколько минут после консультации в клинике «Мэйо» его онколог Хао Се сообщил ему, что у него обнаружено поражение в легком: рак прогрессировал до 4-й стадии. И добавил: «Нам нужно получить биомаркеры». «Как только опухоль в легком достигла размера, достаточного для проведения биопсии, Се отправил клетки на генетическое исследование. Анализ показал, что у Эберса была мутация, встречающаяся лишь у 2–4 % случаев рака толстой кишки, но поддающаяся лечению с помощью целевой терапии вместо химиотерапии». На вопрос о том, почему врачи Cancer Hematology Centers не искали генетические биомаркеры, представитель учреждения ответил, что для пациентов с колоректальным раком такие тесты рекомендуются «при диагностике метастазов», а «не при первоначальном диагнозе или на ранних стадиях заболевания». «Эберс не вылечился. Но некоторые из его опухолей перестали расти, а другие прогрессируют очень медленно. Он снова начал тренироваться в тренажерном зале и утверждает, что чувствует себя хорошо. А если его опухоли развивают резистентность к текущему лечению, существует еще одна доступная целевая терапия, уточнил Се. «Двухлетний срок, который он когда-то считал своим оставшимся временем, становится все ближе. Но он больше не испытывает страха. «Я делаю ставку на себя», — сказал он».