Это может стать самой важной новостью в области медицины за последнее десятилетие

НЬЮ-ЙОРК. Когда летом 2024 года на свет появился К. Дж. Малдун, его родителям сказали, что у него заболевание, которое встречается у одного из 1,3 миллиона новорождённых. Его заболевание, тяжелая недостаточность фермента, известного как CPS1, лишило его маленький организм способности правильно расщеплять белки и наполнило его кровь токсинами, которые могли привести к повреждению мозга или смерти. Пересадка печени могла бы решить проблему, но К. Дж. был слишком маленьким и слабым, чтобы перенести такую операцию. С каждым днем риск необратимого повреждения нервной системы возрастал. То, что произошло дальше, может стать самой важной историей в медицине за последнее десятилетие. Всего за шесть месяцев команда из Детской больницы Филадельфии и Penn Medicine разработала индивидуальную терапию, способную исправить единственную неправильно написанную букву в ДНК К.Дж. с помощью технологии редактирования генов, известной как CRISPR. Чтобы ввести терапию в клетки К.Дж., врачи прибегли к той же технологии мРНК, которая легла в основу вакцин против Covid-19. К.Дж. получил свою первую дозу в 6 месяцев. Год спустя он ходит, говорит и растет здоровым дома, рядом со своей семьей. «Мы называем их редкими заболеваниями, но нет ничего редкого в страданиях, которые они вызывают. Около 25 миллионов американцев, почти каждый тринадцатый, живут с редкими генетическими заболеваниями. Более половины из них — дети, многие из которых не доживут до пяти лет. Семьи годами ищут точный диагноз, сталкиваясь с ошибочными диагнозами, финансовым крахом и изоляцией. И хотя прямые медицинские расходы на редкие заболевания оцениваются в 400 миллиардов долларов США в год — цифра, сопоставимая с расходами на рак и болезнь Альцгеймера, — менее 5% из них имеют лечение, одобренное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). «Почему так мало? Потому что экономика разработки лекарств работает против небольших групп пациентов. Когда болезнь затрагивает всего несколько сотен или несколько тысяч человек, организовать клинические испытания сложно, и, как правило, инвестиции не окупаются. Редкие заболевания в совокупности представляют собой одну из самых больших неудовлетворенных медицинских потребностей на планете». Особенность нынешнего момента заключается в том, что, наконец, появилась технология, позволяющая что-то с этим сделать. Недавние достижения в области науки о мРНК и редактирования генома с помощью CRISPR указывают на то, что подход, который помог К. Дж., может быть применен и к другим детям. Технологию можно перепрограммировать для лечения различных заболеваний, вводя короткий фрагмент генетического кода, который указывает молекулярному механизму, где именно необходимо внести исправление. Если система создана один раз, её можно перенаправить на борьбу с новым заболеванием, заменив всего одну деталь. «Врачи К.Дж. приложили неимоверные, даже героические усилия, чтобы спасти ему жизнь. Они собрали команду специалистов из разных учреждений, сжали годы разработки методов лечения до нескольких месяцев и получили разрешение на проведение экспериментальной терапии для К.Дж. уже через неделю после подачи заявки в FDA. Но ни одна система здравоохранения не может полагаться на героические поступки в отношении каждого пациента. Хотя технология существует, нет установленного пути, чтобы сделать для следующего ребенка то, что было сделано для К.Дж., и тем более для тысяч других детей, которые могли бы извлечь пользу из этого подхода. «Важно четко понимать, на что эта технология способна, а на что нет на сегодняшний день. Мы знаем, как инкапсулировать мРНК в маленькие жировые пузырьки и доставить ее в печень, где у К.Дж. не функционировали клетки. Доставка в другие органы — такие как мозг, сердце или легкие — по-прежнему остается серьезной научной задачей. А для заболеваний, вызванных сложной генетикой, а не одной неправильно написанной буквой, путь впереди длиннее и сложнее. «Я считаю, однако, что самое большое препятствие — структурное. Наша регуляторная и коммерческая инфраструктура была задумана для высокоэффективных лекарств, которые лечат миллионы пациентов одной и той же таблеткой». Эта технология изначально не предназначалась для лечения заболеваний, при которых каждому пациенту может потребоваться индивидуальная коррекция уникальной мутации. Но у нас уже есть модель для индивидуальных и высокорисковых вмешательств, позволяющих исправлять конкретные дефекты у конкретных пациентов: хирургия. Представьте себе хирурга, выполняющего реконструкцию сердечного клапана. Никто не требует от него проведения клинического испытания перед тем, как оперировать следующего пациента с немного иной анатомией. Техника проверена, центр аккредитован, и каждая процедура адаптирована к конкретному человеку. Что произойдет, если мы начнем рассматривать генетическую редакцию с помощью мРНК и CRISPR таким же образом: как молекулярную хирургию, а не как фармацевтический продукт? «Есть обнадеживающие признаки того, что и регуляторы, и ученые признают эту проблему. Недавно FDA предложила новую структуру, которая позволила бы ускорить одобрение индивидуализированных методов лечения редких заболеваний, разрешив оценку на основе доказательств их эффективности вместо требования проведения традиционных крупномасштабных клинических испытаний. Кроме того, ученые работают над созданием инфраструктуры, необходимой для использования этих регуляторных изменений. Детская больница Филадельфии и Penn Medicine планируют начать испытание, в ходе которого тип генетического редактора, использованный в случае с К. Дж., будет повторно применен для лечения других пациентов. Университет Джонса Хопкинса, учреждение, в котором я работаю, объединился с учеными из Клиники Мэйо и другими партнерами, чтобы помочь создать группу, цель которой — стандартизировать производственные процессы, обмениваться знаниями в области регуляторных вопросов и оказывать поддержку клиническим центрам в предоставлении персонализированных методов лечения в широких масштабах. «Однако ничего из этого не гарантировано. Один из ключевых вопросов заключается в том, как FDA будет обеспечивать соблюдение производственных стандартов при применении индивидуализированных методов лечения. Если эти стандарты окажутся слишком строгими для каждой персонализированной терапии, платформа не сможет масштабироваться. Даже при наличии надлежащей нормативной базы потребуется коммерческая инфраструктура, позволяющая ее внедрить. Ни одна фармацевтическая компания не станет строить производственную линию для лечения заболевания, которым страдают всего 12 человек. Кто-то должен навести мост между единичным научным прорывом и повторяемой клинической услугой, а сегодня финансирование для этих целей практически отсутствует». Радикально новая наука требует столь же радикального подхода к тому, как мы регулируем, производим, финансируем и предоставляем лечение. Через десять лет, если дети по-прежнему будут умирать от заболеваний, которые мы умеем лечить, это будет не потому, что наука не была готова. Это будет потому, что у нас не хватило воображения, чтобы построить систему, соответствующую ее уровню. История К. Дж. — это чудо. Но это не должно оставаться чудом. «Ему следует стать образцом для подражания». Джефф Коллер — основатель Альянса по препаратам на основе мРНК (Alliance for mRNA Medicines) и консорциума Rare RepairX, занимающегося технологиями персонализированного редактирования генов для лечения редких заболеваний. Он также основал компанию Tevard Biosciences, которая разрабатывает РНК-препараты для лечения мышечной дистрофии Дюшенна с использованием технологии, отличной от той, что описана в данной статье.