«Недостаточно используемый»: это медицинское исследование позволяет лучше понять ваш риск сердечного приступа.

НЬЮ-ЙОРК. – Многие родственники Линды Холландер по отцовской линии страдали сердечными заболеваниями, а некоторые из них перенесли серьезные операции. Поэтому, когда ей исполнилось за 50 и она увидела, что после менопаузы у нее повысился уровень холестерина, она сказала: «Я не хотела рисковать». Кардиолог сообщил Холландер, что, исходя из таких факторов, как возраст, пол, уровень холестерина и артериальное давление, у нее был умеренный риск серьезного сердечного приступа, такого как инфаркт, в течение следующих десяти лет. Врачи обычно говорят таким пациентам, как она, о важности диеты и физических упражнений, но Холландер, которой сейчас 64 года и которая работает социальным работником в Вест-Ориндж, Нью-Джерси, не имела большого поля для улучшений. Она уже была заядлой бегуньей и, хотя «время от времени позволяла себе небольшие отступления», ее рацион был в целом здоровым. Попытки похудеть не снизили уровень холестерина. Ее врач объяснил, что коронарное сканирование, о котором Холландер никогда не слышала, может дать более точную оценку ее риска развития атеросклеротической болезни сердца. Это была короткая и безболезненная компьютерная томография, которая показывала, образуются ли в артериях, ведущих к сердцу, жировые отложения, называемые бляшками. Когда бляшка разрывается, она может вызвать тромбы, которые блокируют кровоток и вызывают инфаркты. Сканирование помогло бы определить, будет ли Холландер извлекать пользу из приема статинов, которые могут уменьшить бляшки и предотвратить образование новых. «С каждым годом все больше людей используют этот тест», — заявил Майкл Блаха, содиректор программы профилактической кардиологии Университета Джона Хопкинса. Число сканирований на наличие кальция увеличилось в четыре раза с 2006 по 2017 год, сообщила его исследовательская группа, а количество запросов в Google по связанным терминам выросло еще более резко. «Тем не менее, он по-прежнему используется недостаточно по сравнению с его ценностью», — сказал он. Одна из причин заключается в том, что, хотя тест относительно недорог — иногда до 300 долларов, но чаще всего 100 долларов или меньше — пациенты должны оплачивать его из собственного кармана. Пациенты с результатом теста (CAC) равным нулю, то есть без кальцификации, имеют меньший риск, чем показывают их первоначальные оценки, и не являются кандидатами на прием лекарств, снижающих уровень холестерина. Но результат Холландера был 50: не высокий, но и не незначительный». «Это был первый признак того, что происходило внутри моих артерий», — сказал он. «Хотя рекомендации варьируются, кардиологи обычно назначают статины пациентам с результатом выше нуля и рекомендуют более сильные статины, когда результат превышает 100 баллов. Свыше 300 риски пациентов приближаются к рискам людей, уже перенесших инфаркты; им может потребоваться еще более агрессивное лечение. С тех пор Холландер принимает низкую дозу розувастатина в сочетании с препаратом без статинов, инъекцией под названием эволокумаб. Так должно работать сканирование коронарного кальция. Это не скрининг для всех. Он предназначен только для определенных бессимптомных пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, которые никогда не переносили инфаркт миокарда или инсульт и не принимают лекарства от холестерина. Тест помогает ответить на конкретный вопрос: принимать статины или не принимать. «Если врач рассчитает, что риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в течение десяти лет составляет 5% или менее, то лекарства пока не нужны. При риске выше 20% «нет сомнений, что риск достаточно высок, чтобы оправдать прием лекарств», — заявил Филип Гринленд, кардиолог-профилактик из Северо-Западного университета и соавтор недавнего обзора в JAMA. « В промежуточном диапазоне неопределенность наиболее высока», — сказал он, включая риск «на границе» от 5 до 7,5% и «промежуточный» риск от 7,5 до 20%. Зачем добавлять еще один показатель к этим оценкам, которые уже включают такие факторы риска, как курение и диабет? «Оценка риска получается на основе большой популяции с помощью математических моделей», — пояснил Блаха. Можно сказать, что этот балл описывает риск сердечных заболеваний среди тысяч людей, но его применение к отдельному человеку имеет много ограничений. В отличие от этого, сканирование кальция дает изображение артерий конкретного человека. Александр Жутлин, стипендиат по кардиологии и исследователь из Северо-Западного университета, показывает пациентам их изображения, чтобы они могли увидеть более светлые кальцинаты. «Кардиологи обычно поддерживают кальциевые тесты, потому что очень часто сталкиваются с пациентами, которые не хотят принимать статины. Люди, которые чувствуют себя хорошо, могут сомневаться в том, чтобы начать принимать лекарства, которые они будут принимать до конца жизни, несмотря на то, что статины доказали свою эффективность в снижении частоты инфарктов, инсультов и сердечной смерти. В 2019 году опрос, проведенный среди почти 5700 взрослых, которым было рекомендовано принимать статины, показал, что четверть из них не следовали лечению. Из них 10% отказались от статинов, а 30% начали лечение, но затем прервали его, в основном из-за страха побочных эффектов. В недавнем консенсусном отчете экспертов Американской коллегии кардиологов частота возникновения мышечной боли, наиболее частой жалобы пользователей статинов, была оценена в 5–20%. Исследователи считают опасения по поводу побочных эффектов преувеличенными и ссылаются на исследования, которые показывают, что сообщения о мышечной боли были сопоставимы как у пациентов, принимавших статины, так и у тех, кто принимал плацебо. «Реальный риск намного ниже, чем предполагаемый», — считает Зейтлин. Это может быть слабым утешением для тех, кто страдает от боли, но кардиологи утверждают, что снижение дозы или переход на другие статины обычно решает проблему. Некоторым пациентам лучше подходит препарат для снижения холестерина без статинов. «Холландер, например, страдал от «мышечных спазмов, которые будили меня ночью». Его врач посоветовал уменьшить дозу, поэтому Холландер теперь принимает розувастатин три раза в неделю и два раза в месяц делает себе инъекции эволокумаба. (Статины также сопряжены с очень низким риском опасного состояния, рабдомиолиза, вызывающего разрушение мышц, и слегка увеличивают вероятность развития диабета). Некоторые предостережения: никто не проводил рандомизированных клинических испытаний, чтобы доказать, что анализ кальция в конечном итоге снижает количество инфарктов миокарда и сердечных смертей. Поэтому, хотя несколько профессиональных ассоциаций поддерживают анализ кальция для определения лечения, независимая группа экспертов Preventive Services Task Force в США назвала текущие доказательства «недостаточными» для рекомендации его широкого использования. «Такое исследование было бы дорогостоящим и сложным в организации, с множеством переменных, которые могли бы вызвать путаницу. А фармацевтические компании не готовы его финансировать, поскольку удовлетворительный результат может означать, что пациенты с нулевыми показателями полностью откажутся от лекарств от холестерина». Однако недавнее австралийское исследование бессимптомных пациентов с семейной историей ишемической болезни сердца показало, что через три года те, кто прошел тест на кальций, демонстрировали устойчивое снижение уровня холестерина и значительно меньший риск ишемической болезни сердца, чем те, кто не прошел тест. Тест «приводит к большему количеству рецептов на статины, лучшей приверженности статинам, меньшему прогрессированию атеросклероза и меньшему росту бляшек», — сказал Гринленд об исследовании, в котором он не участвовал. «Это склоняет чашу весов». Еще одна проблема: люди старше 75 лет. Большинство из них будут иметь артериальную бляшку, что делает пользу от обследования «менее очевидной», пояснил Зейтлин, ведущий автор недавней статьи в JAMA Cardiology, в которой отмечалось, что тесты CAC могут как переоцениваться, так и недооцениваться. «Учитывая, что пожилые люди сталкиваются с большим количеством хронических заболеваний и медицинских проблем, снижение уровня холестерина может стать менее приоритетной задачей. Через несколько лет исследование, в котором в настоящее время участвуют люди старше 75 лет, должно дать ответы на некоторые вопросы о статинах, анализах кальция и деменции. Между тем кардиологи считают сканирование кальция убедительным инструментом. Один из таких тестов помог 70-летнему Стивену Патрику, пенсионеру-технологу из Сан-Франциско. «В течение многих лет мой холестерин был на пределе нормы. Я смог побороть его, съедая меньше тостов с сыром и много занимаясь спортом, — сказал он. — Я не принимал лекарств и гордился этим». Но прошлой осенью, когда его общий холестерин и холестерин низкой плотности превысили рекомендуемые нормы, врач предложил ему пройти анализ на кальций. Результат: 176. Он ежедневно принимает аторвастатин, и его уровень холестерина значительно снизился. «Автор: Паула Спан»