Сложность диагностики анорексии в эпоху ГПП-1

НЬЮ-ЙОРК. — Врачи всё больше обеспокоены тем, что препараты для похудения могут провоцировать новые случаи анорексии, а также тем, что существует мало мер защиты для пациентов с расстройствами пищевого поведения. В настоящее время десятки миллионов пациентов принимают эти препараты, которые иногда могут вызывать симптомы, имитирующие проявления анорексии: выпадение волос, головокружение, желудочно-кишечные расстройства и крайний дефицит калорий. «В такой ситуации возникает вопрос: это анорексия? Это расстройство пищевого поведения? Или это просто побочный эффект препарата?», — сказала Кэтрин Кили, врач, специализирующаяся на семейной и спортивной медицине в Лонг-Бич, Калифорния. «Ссылаясь на «насущную необходимость» в рекомендациях, международная коалиция специалистов по лечению ожирения, профессионалов, занимающихся расстройствами пищевого поведения, и других экспертов опубликовала в прошлом месяце новые рекомендации по назначению препаратов GLP-1 и расстройствам пищевого поведения. Среди их предложений для врачей — проведение скрининга всех пациентов на наличие признаков расстройств пищевого поведения перед началом лечения препаратами GLP-1 и регулярный мониторинг тех, кто их принимает. «Ни одна из этих двух практик в настоящее время не входит в стандартную клиническую практику». Кроме того, большинство врачей не обладает необходимыми навыками для распознавания признаков расстройств пищевого поведения, что может ограничить масштаб применения новых рекомендаций. «Ситуацию еще больше осложняет тот факт, что многие люди получают эти лекарства через сервисы телемедицины при минимальном медицинском контроле или вовсе без него». В недавнем исследовании ученые, пытавшиеся приобрести препараты для похудения на 49 веб-сайтах, обнаружили, что лишь примерно на трети из них требовалось непосредственное общение с врачом перед выписыванием рецепта, а лишь на половине сайтов задавали вопросы об истории расстройств пищевого поведения». «Мы начали назначать очень, очень серьезный препарат, хотя еще не до конца знаем все его возможные побочные эффекты», — сказала Ванесса Лонгли, исполнительный директор Beat, британской благотворительной организации, которая управляет горячей линией для людей с расстройствами пищевого поведения. «Существует мало данных о том, насколько часто встречается анорексия среди тех, кто принимает препараты для похудения. Однако недавнее исследование, в ходе которого изучалось применение препаратов GLP-1 людьми без явной медицинской необходимости, показало, что частота расстройств пищевого поведения в этой группе была в шесть раз выше, чем среди общего населения. Исследование свидетельствует о том, что многие люди обращаются к этим препаратам, чтобы достичь опасных уровней потери веса. Без лечения анорексия может привести к остеопорозу, переломам костей, а также сердечно-сосудистым и когнитивным нарушениям. Она также может быть смертельной. «Даже если пациент сообщает о наличии анорексии в анамнезе, у врачей практически нет четких рекомендаций о том, как действовать дальше. Должны ли они всё равно назначать лекарство? Или следует воздержаться от этого из-за риска, отказавшись от возможной пользы?» Все больше исследований указывает на то, что для некоторых людей, генетически предрасположенных к анорексии, состояние дефицита калорий — например, начало диеты — может стать триггером развития пищевого расстройства. Их мозг, по-видимому, настроен на то, чтобы воспринимать этот дефицит как особенно приятный, что запускает цикл обратной связи, побуждающий их ещё больше ограничивать потребление пищи. Исследователи отметили, что бариатрическая хирургия может вызывать анорексию именно таким образом. «Есть основания полагать, что нечто подобное может происходить у некоторых пациентов, принимающих препараты GLP-1». «Это переломный момент», — сказала Синтия Булик, директор-основательница Центра передового опыта по лечению расстройств пищевого поведения Университета Северной Каролины, которая также входила в состав экспертной группы, опубликовавшей новые рекомендации. «Они подталкивают их к проявлению любой генетической предрасположенности, которая у них может быть». «Эти лекарства — это „фармакологические пневматические молотки“ для аппетита», — сказала Аманда Бэнкс, врач из Филадельфии, написавшая книгу о связи между анорексией и препаратами для похудения. «Именно это, в частности, делает эти лекарства столь эффективным средством лечения для людей, страдающих ожирением. Это также объясняет, почему они показали многообещающие результаты у пациентов с синдромом переедания». «Врачи иногда диагностируют анорексию по физическим симптомам: быстрая и резкая потеря веса, обезвоживание, головокружение и выпадение волос, вызванное недоеданием. Но эти же симптомы могут быть побочными эффектами препаратов GLP-1, что затрудняет диагностику пищевого расстройства». «Также сложно определить, ограничивает ли пациент питание намеренно или же препарат заставляет его есть меньше. И нет однозначного ответа на вопрос, какую потерю веса можно считать чрезмерной при использовании препаратов, специально разработанных для того, чтобы помочь людям похудеть». «К нам поступают пациенты, у которых наблюдается то, что мы называем патологической потерей веса», — сказал Аарон Кешен, специалист по расстройствам пищевого поведения из Новой Шотландии и соавтор новых рекомендаций. «И они принимают ГПЛ-1». «Грань между применением ГПЛ-1 и расстройствами пищевого поведения стала настолько размытой, что некоторые исследователи задаются вопросом, не следует ли изменить клиническое определение анорексии, чтобы отразить то, как это заболевание может проявляться у людей, принимающих эти препараты». «Эта грань также трудно различима для самих пациентов». Когда 42-летняя Аманда Мартинес Бек начала принимать Оземпик для лечения диабета, у неё никогда не диагностировали анорексию. Однако Бек, учительница начальной школы, знала, что её отношение к еде было нездоровым. Она была одержима стремлением съедать как можно меньше и впадала в панику, если чувствовала, что съела слишком много. «Когда она начала принимать Оземпик в 2021 году, отказываться от еды стало легко. Ей приходилось заставлять себя доедать порцию. Примерно в то же время Бек, которая на протяжении многих лет подозревала у себя пищевое расстройство, решила обратиться к психотерапевту. В итоге ей поставили диагноз «атипичная анорексия» — состояние, которое имеет те же симптомы, что и типичная анорексия, но встречается преимущественно у людей с более полной фигурой. Бек с неохотой принимала препарат по разным причинам, в том числе из-за опасений, что он может усугубить её расстройство пищевого поведения. Ее беспокоило, что намеренное похудение может иметь пагубные последствия как для физического, так и для психического здоровья. «Она даже перестала принимать лекарство на три месяца, но уровень глюкозы в крови у нее значительно повысился, и в итоге ей пришлось возобновить прием». Врачи всё чаще сталкиваются с такими пациентами, как Бек: людьми с медицинскими проблемами, которым эти методы лечения могут помочь, но у которых также наблюдаются признаки расстройств пищевого поведения. «Если у них начинает развиваться гипертония или диабет 2-го типа, мы должны лечить это», — сказала Булик. «Мы не можем игнорировать это только потому, что у них в анамнезе есть анорексия». «Даже для человека, который очень внимательно следит за своим аппетитом, Бекку трудно различить, что является следствием действия препарата, а что — последствием её анорексии. В первые дни после еженедельной инъекции, когда эффект наиболее сильный, она почти не чувствует голода». По мере того как неделя проходит, аппетит возвращается, но она по-прежнему пытается ограничивать количество съедаемой пищи. «Каждый раз, когда она садится за стол, она напоминает себе: „Я не могу слушать то, что говорит мне мой мозг“, — рассказала она, — а именно: „Не ешь“». Хотя новые рекомендации представляют собой попытку снизить риск того, что препараты GLP-1 нанесут вред пациентам с расстройствами пищевого поведения, внедрить эти рекомендации на практике может оказаться сложно, особенно в связи с ростом числа онлайн-рецептов. « «Если я могу сказать: „Я вешу 75 килограммов, у меня диабет и гипертония“, и ничто из этого не соответствует действительности, и никто это не проверяет, и при этом я всё равно могу получить лекарство прямо к своему порогу на следующее утро, то это проблема», — сказала Бэнкс. Даже врачи, которые непосредственно работают с пациентами, принимающими эти препараты, не всегда имеют достаточные возможности для устранения рисков, связанных с расстройствами пищевого поведения. Врачи первичного звена, которые часто назначают эти лекарства, обычно располагают ограниченным временем на прием и вынуждены решать широкий спектр медицинских проблем. «Кроме того, специалисты по ожирению и специалисты по расстройствам пищевого поведения, которые могли бы сотрудничать в лечении этих пациентов, редко имеют возможность взаимодействовать друг с другом», — отметила Мелани Джей, директор Комплексной программы по борьбе с ожирением в NYU Langone. А врачи, специализирующиеся на лечении ожирения, практически не имеют представления о том, как лечить анорексию или даже как распознать её признаки. «Самый большой риск — это не лекарства», — сказала Лонгли, директор британской организации Beat. «Риск заключается в том, что ты не распознаешь пищевое расстройство, с которым имеешь дело».