Сильное головокружение, но без головной боли? Возможно, это вестибулярная мигрень

НЬЮ-ЙОРК. — Десять лет назад, вернувшись из зарубежной поездки, 30-летняя Алисия Вольф проснулась с чувством головокружения. Помимо смены часовых поясов, она еще не до конца оправилась от простуды. Ее работа дизайнером часов в Далласе стала вызывать сильный стресс. Её врач предсказал, что головокружение пройдёт вместе с простудой. «Но оно так и не прошло», — сказала она. Пока Вольф обращалась к восьми озадаченным отоларингологам, неврологам и другим врачам, её состояние ухудшалось. У неё развилась крайняя чувствительность к свету и звуку. Смотреть на экран компьютера на работе стало невыносимо. В некоторые дни она парковала машину и чувствовала, будто она всё ещё движется». Дежурный врач сказал ей, что у неё головокружение — это симптом, а не диагноз. «Все говорили: „О, это тревога, это депрессия, это всё эти разные вещи“, — вспоминала она. Прошло пять месяцев, прежде чем она наконец услышала диагноз, который соответствовал всем её симптомам: вестибулярная мигрень. «Эта малоизученная форма мигрени характеризуется в основном головокружением, нарушением равновесия и вертиго, но без головной боли. Поскольку головной боли обычно нет, врачи часто ошибочно исключают мигрень, что затрудняет постановку диагноза». Исследование 2018 года показало, что лишь одной десятой участникам с вестибулярной мигренью сообщили, что именно мигрень вызывает у них головокружение». Исследование также показало, что почти 3 % американцев страдают этим заболеванием, хотя, по словам Джеффри Шарона, доцента кафедры отоларингологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско и соавтора исследования, эта цифра, вероятно, занижена. «Я называю это самым распространённым заболеванием, о котором вы никогда не слышали», — сказал он. «Вестибулярная система в целом — это забытый уголок медицины». «Эксперты описывают мигрень (вестибулярную или иного типа) в первую очередь как нарушение сенсорной обработки информации. Во время приступа аномальная мозговая активность активирует тройничный нерв, который выделяет молекулы, называемые пептидами, связанными с геном кальцитонина (CGRP), которые вызывают воспаление близлежащих кровеносных сосудов и повышают чувствительность самого нерва, усиливая передачу болевых сигналов. В результате нервная система становится сверхчувствительной к раздражителям, которые в обычных условиях она бы терпела, и это может вызывать самые разные реакции на свет, звук и даже запахи. Реакции могут варьироваться от человека к человеку и даже от одного приступа к другому. «Вестибулярная мигрень в основном затрагивает вестибулярный аппарат, расположенный во внутреннем ухе, который работает совместно с мозгом, помогая поддерживать равновесие и координировать осанку и движения глаз». Когда эта система равновесия становится сверхчувствительной, это вызывает характерные головокружения и нарушение равновесия. «Поскольку вестибулярная мигрень сопровождается головокружением, она находится в «серой зоне» между двумя специальностями: неврологией и отологией. Ее часто путают с болезнью Меньера — заболеванием внутреннего уха — или с постоянным постурально-перцептивным головокружением, хроническим неврологическим состоянием. До 2012 года для вестибулярной мигрени не существовало официальных диагностических критериев. «Хотя большинство неврологов и отоларингологов уже знакомы с этим заболеванием, многие врачи первичного звена о нём не знают», — сказала Синтия Райан, исполнительный директор Ассоциации вестибулярных расстройств (Vestibular Disorders Association), группы по защите интересов пациентов. Шэрон отметил, что его типичный пациент посещал как минимум пятерых специалистов, прежде чем обратился к нему. «Эксперты не уверены, почему вестибулярные симптомы появляются у одних людей, а у других — нет. Однако наличие мигрени в анамнезе, в любой из её форм, может повысить вероятность развития вестибулярной мигрени». Согласно исследованию 2018 года, возраст моложе 40 лет, женский пол, а также наличие тревожности, депрессии или перенесённой черепно-мозговой травмы ассоциировались со «значительно более высокой вероятностью» развития вестибулярной мигрени. « «Часто люди думают: „В подростковом возрасте у меня бывали мигрени, но теперь их нет, так что это не может быть мигрень“, — сказала Маргарет Арон, доцент кафедры отоларингологии и хирургии головы и шеи Университета Британской Колумбии, которая занимается изучением головокружения. — Но в некотором смысле вы всегда остаетесь подверженными мигрени. Ваш мозг всегда уязвим к этому». «Хотя диагностировать это заболевание может быть сложно, существует единое мнение относительно наиболее распространённых факторов: стресс, недосыпание и воспаление». «Мой собственный опыт вестибулярной мигрени включал все три. В декабре моя жена родила нашего первого сына. Сон стал просто ужасным. Работа накапливалась, а я страдал от сезонной аллергии. Однажды ночью, сидя за компьютером и заканчивая проект, меня охватило сильное головокружение. При повороте головы комната начинала кружиться. Внезапность и интенсивность приступа были пугающими; я пролежал в постели несколько часов. В течение нескольких последующих дней я чувствовал себя вялым и чувствительным к свету и звукам, как будто у меня было похмелье. В течение следующих четырёх месяцев это повторялось ещё полдюжины раз. Каждый приступ наступал после напряжённого рабочего дня или поездки и отличался по степени тяжести. Мой семейный врач был в растерянности. Аудиолог не обнаружил потери слуха, что позволило исключить болезнь Меньера. МРТ ничего не выявила. Оптометрист не заметил изменений в зрении. Но невролог знал. «На всякий случай я встретился со своим отоларингологом, Филипом Литтлфилдом, который принимает недалеко от моего дома в Сан-Диего. Он согласился с диагнозом невролога. «Но у меня же не было мигрени раньше, — сказала я ему. — Почему именно сейчас?» Он упомянул три фактора-триггера и мой возраст (35 лет). Он также отметил, что у людей, страдающих мигренью, мозг, как правило, чувствителен к сенсорным раздражителям. Подумав об этом, я поняла, что меня всегда легко раздражали звуки, особенно когда кто-то громко жевал. Моя вазовагальная реакция тоже досадно чувствительна; при заборе крови я теряла сознание. Литтлфилд усмотрел в этом закономерность. «Ты как раз попадаешь в самую середину этого спектра», — сказал он. «Единого подхода к лечению вестибулярной мигрени не существует. Во многих случаях врачи назначают комбинацию различных лекарств, изменений в образе жизни и пищевых добавок. Протоколы лечения носят междисциплинарный и индивидуальный характер, и специалисты часто расходятся во мнениях о том, что действительно помогает. Некоторые, например, полностью доверяют бета-блокаторам, в то время как другие считают их бесполезными. (Если они помогают, то до конца пока не ясно, почему; некоторые специалисты полагают, что это связано с тем, что они успокаивают гиперактивный мозг, что, в свою очередь, связано со стрессом, который часто провоцирует приступы). «После того как отоларинголог заподозрил у Вольф вестибулярную мигрень, она обратилась к Шину Беху, неврологу, возглавляющему частную клинику в Ирвинге, штат Техас, специализирующуюся на вестибулярных и мигренозных расстройствах. Бех рассказал, что большинство людей обращаются к нему после безуспешных попыток найти ответ у одного специалиста за другим, что он сравнивает с «блужданием по пустыне». «Изучив МРТ-снимки мозга Вольф, Бех обнаружил небольшие пятна в белом веществе (небольшие участки, где в «проводке» мозга произошли незначительные изменения), которые могут указывать на мигренозную активность. Учитывая его симптомы и образ жизни, он подтвердил диагноз». Бех разработал для Вольфа план лечения, включавший тимолол — глазные капли-бета-блокаторы — и лоразепам для лечения тревожности. Кроме того, он принимал различные добавки, которые, согласно исследованиям, могут помочь в профилактике мигрени, такие как магний, коэнзим Q10 и витамин B2. Кроме того, Бех порекомендовал ему внести некоторые важные изменения в образ жизни: Вольф уволился с работы, связанной с высоким уровнем стресса, и отказался от алкоголя и кофеина. «Со временем Вольф постепенно перешел от почти постоянного головокружения и частых приступов вертиго, лишающих его работоспособности, к тому, что мог проводить часы без симптомов, затем дни, а потом и месяцы». Сейчас, спустя 10 лет, она говорит, что болезнь находится в стадии ремиссии. Она по-прежнему ежедневно принимает пищевые добавки, но в качестве «спасительных» лекарств использует только лоразепам и тимолол. «Специалисты и пациенты отмечают, что вестибулярная мигрень начинает получать то внимание, которого она заслуживает». Недавно Шэрон совместно с Джейсоном Алленом, нейрорадиологом из Университета Индианы, провела еще не опубликованное исследование, целью которого был анализ мозговой активности у пациентов с вестибулярной мигренью. Они обнаружили, что островковая доля — центр мозга, отвечающий за интеграцию сенсорной информации с эмоциональной и когнитивной обработкой, — была особенно затронута. «Гиперактивность островковой доли, по-видимому, объясняет многие клинические особенности, которые мы наблюдаем при вестибулярной мигрени», — сказала она. А исследования мигрени в целом пролили свет на причины и методы лечения вестибулярной мигрени, прежде всего благодаря изучению CGRP. Учёные идентифицировали CGRP ещё в 1980-х годах, но потребовались десятилетия исследований, чтобы установить его в качестве ключевого механизма, лежащего в основе мигрени. Джеффри Стааб, психиатр из Клиники Мэйо, специализирующийся на нарушениях равновесия, называет его «первой по-настоящему уникальной патологической особенностью мигрени». «В 2018 году на рынок наконец-то вышла волна препаратов, действующих на CGRP: первые терапии, разработанные специально для лечения мигрени. Сейчас появляются признаки того, что препараты, воздействующие на CGRP, также могут помочь некоторым людям, страдающим вестибулярной мигренью. «В исследовании 2024 года Шэрон и её коллеги обнаружили, что препарат-ингибитор CGRP под названием галканезумаб (торговое название Emgality) превосходил плацебо по эффективности в уменьшении головокружения. Еще один ингибитор CGRP, Убрелви, в моем случае подействовал просто чудесно. Однако крупных клинических испытаний, в ходе которых проверялась бы эффективность этих препаратов при вестибулярной мигрени, не проводилось, и эксперты отмечают, что у некоторых пациентов эффект от них незначительный или отсутствует вовсе». В то же время триптаны — класс препаратов, известных как селективные агонисты серотониновых рецепторов, которые имеют убедительные доказательства эффективности при лечении мигрени, — продемонстрировали незначительный эффект при вестибулярной мигрени. «Хотя конечной целью является разработка более эффективных методов лечения вестибулярной мигрени, экспертам сначала необходимо глубже понять это заболевание, — сказала Шэрон.» « «Вырисовывается более сложная картина», — заявила она, — «в которой вестибулярная мигрень имеет много общих черт с мигренью, но это не одно и то же».