«Я должен объяснять свою идентичность каждому врачу»: предупреждают о недостатке исследований рака среди трансгендерного населения

Об Алексисе известно очень мало. Известно, что он родом из Вьедмы, ему около 35 лет и что его дочь-подросток помогла ему принять самое важное решение в его жизни: перейти из женщины — пола, присвоенного ему при рождении — в мужчину. Но когда он находился в процессе перехода и ему собирались сделать мастэктомию, ему сообщили очень плохую новость. У него диагностировали очень агрессивный рак груди. Это вынудило его прервать гормональное лечение, и некоторые изменения, которые уже начали происходить в его теле (увеличение мышечной массы, рост волос), были обращены вспять. Алексис знает, что его рак трудно поддается лечению, но уверяет, что если ему предстоит столкнуться со смертью, он хочет сделать это «как мужчина». «Случай Алексиса, которого не удалось сфотографировать, был примером, с помощью которого во время XXVII Аргентинского и международного конгресса по онкологии 2025, организованного Аргентинской ассоциацией клинической онкологии (AAOC) недавно в Буэнос-Айресе, был использован для демонстрации воздействия рака на трансгендерное население, которое, согласно данным последней национальной переписи, составляет около 200 000 человек в нашей стране. Дискуссионный форум, организованный AAOC, был назван «Рак в ЛГБТИК+ сообществе», но касался исключительно проблем трансгендерных людей. В отличие от цисгендерных людей, которые идентифицируют себя с биологическим полом, присвоенным им при рождении (они мужчины и воспринимают себя как мужчины; они женщины и признают себя женщинами), трансгендерные люди чувствуют, что принадлежат к другому полу, отличному от того, который ожидается в силу их биологии». Мы сочли это важным, потому что трансгендерное население сталкивается с особыми проблемами, и в последнее время несколько раз угрожали прекратить лечение гормонами, которое закон 26.743 о гендерной идентичности предусматривает покрывать через Обязательную медицинскую программу», — пояснила LA NACION Флоренсия Сарру, онколог, директор Института медицинских исследований Фуэгино в Ушуае и член Аргентинской группы уроонкологических исследований (GUIA) при AAOC. Помимо онколога, координаторами мероприятия выступили онколог Серхио Родригес из Католического университета Кордобы (UCC) и Пабло Кнобловиц, почетный врач Службы эндокринологии и метаболизма Итальянской больницы Буэнос-Айреса. «Сарру пришлось вернуться к понятиям, которые не всегда понимаются. «Гендерная идентичность — это то, как человек воспринимает себя, что может совпадать или не совпадать с биологическим полом, с которым он родился, — указала она. Сексуальная ориентация — это сексуальные вкусы или предпочтения человека, которые могут быть гомосексуальными, гетеросексуальными, бисексуальными или асексуальными. Сексуальная экспрессия – это то, как человек выражает себя: например, цисгендерная женщина, которая одевается как мужчина – это сексуальная экспрессия, отличная от ожидаемой». Он добавил: «Мы прошли путь от криминализации и патологизации этой группы населения к прогрессу в области прав, но с 2020 года мы начали наблюдать откат в разных странах. Этой группе населения реже предлагают качественную медицинскую помощь; существует структурная невидимость, которая затрудняет доступ: все построено по гетеронормативной модели, в которой мы живем, поэтому эти постоянные микроагрессии не всегда заметны на первый взгляд, но те, кто принадлежит к этим меньшинствам, их чувствуют». Лукас Гутницкий, врач-эндокринолог и содиректор курса по трансгендерной медицине Аргентинского общества эндокринологии и метаболизма (SAEM), утверждает, что ответ на вопрос «почему я мужчина или женщина?» — это больше, чем просто вопрос гормонов. «Гормоны — это одно из звеньев в построении гендерной идентичности, как и хирургические операции, и ни одно из них не определяет эту идентичность. Перед любым лечением необходимо работать со стрессом меньшинств, с тем, что я принадлежу к меньшинству в обществе, которое меня изгоняет». Гормональное лечение для транс-женщин основано на эстрогенах в количествах, аналогичных тем, которые присутствуют у женщин в пременопаузе, а в некоторых случаях — на ингибиторах тестостерона или антиандрогенах. Используются пероральные и трансдермальные препараты, и «уже в первые месяцы наблюдаются изменения в тканях кожи и волосах, — поясняет Гутницкий, — могут появляться молочные железы. Более медленные изменения связаны с распределением жира в организме. Транс-мужчины используют тестостерон для достижения показателей, аналогичных показателям цис-мужчин. Помимо изменений в волосах и коже, примерно через четыре месяца у большинства наступает аменорея, то есть прекращаются менструации». «Использование гормонов, признает эндокринолог, может изменить риск развития гормонозависимого рака. Но этот риск был достаточно изучен на цисгендерном, а не трансгендерном населении. «Мы знаем, что гормональная терапия эстрогенами может увеличить риск рака груди у трансгендерных женщин и что этот риск снижается при добавлении биосимилярных гормонов, а также что использование антиандрогена (ципротерона ацетата) также увеличивает этот риск», — утверждает он. Гутницкий добавляет, что раньше также проводилась гормональная терапия, «хотя мы не знаем, чем: не было ни рецептур, ни наблюдения. И это начало меняться, потому что у нас появилось больше данных», — подчеркивает он, хотя предстоит еще многое сделать. «В США проживает 1,4 миллиона трансгендеров. Но 75 % врачей сообщают о недостатке знаний об этой группе населения. Существует мало литературы по этому вопросу, хотя было доказано, что курение, употребление алкоголя, ожирение и инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) повышают риск развития некоторых видов рака. Например, рака анального канала и шейки матки, и эта группа населения особенно подвержена риску». Мартин Ричардет, руководитель отдела обучения и преподавания Онкологического института Кордовы (IOC) и профессор Католического университета Кордовы (UCC), отмечает: «Онкологическая помощь трансгендерным и гендерно разнообразным людям (TGD) является критической границей современной медицины. Не хватает крупномасштабных исследований рака и эффективности скрининга (тестов ранней диагностики) в этой группе населения». Специалист из Кордовы говорит, что каждый четвертый трансгендерный человек хотя бы раз в жизни проходит скрининг для исключения одного из следующих видов рака: рака молочной железы, простаты, шейки матки и толстой кишки. «Но они не проходят повторные обследования: по сравнению с цис-населением, на 63 % меньше трансгендерных пациентов проходят повторное обследование после первого обследования на рак шейки матки, и почти 40 % трансгендерных пациентов не продолжают проходить обследования для профилактики рака молочной железы. Существуют эмоциональные, структурные и биологические барьеры, это население, которое чувствует себя не включенным в общество, и это приводит к их изоляции». «Немаловажным моментом, который улучшил бы подход, было бы обращение к этим пациентам по выбранным ими местоимениям и именам. «Но это не всегда происходит», — добавил Ричардет. В медицинских картах указывается только пол пациента — мужской или женский. Когда мы разговариваем с этими пациентами, мы должны обращаться к ним так, как они того желают. И это должно происходить с момента их поступления в медицинское учреждение, с момента, когда кто-то встречает их у входа. Из-за отсутствия регулярных профилактических осмотров половина случаев рака груди у транс-женщин выявляется при самообследовании, то есть когда опухоль уже достаточно выросла, чтобы ее можно было прощупать. А 13 % случаев выявляются случайно, когда пациентка обращается за гормональным лечением, как в случае с Алексис». Ричард и Гутницкий сходятся во мнении, что необходимо проводить скрининг имеющихся органов. У транс-женщин простата не удаляется. Феминизирующие терапии снижают уровень простатического специфического антигена (PSA), но рекомендуется обращать внимание на любой показатель PSA выше 1. «Гинекологи обучены пальпировать простату у транс-женщин», — отмечают они. «В случае рака груди, если транс-женщины имеют средний риск, рекомендуется проводить маммографию раз в два года в возрасте от 40 до 50 лет и после как минимум 5–10 лет гормональной терапии. Если риск высокий (семейная история, определенные типы мутаций), начинайте обследования в возрасте от 25 до 30 лет и помимо маммографии рассмотрите возможность проведения ядерной магнитной резонансной томографии. «В случае трансгендерных мужчин нет достоверных исследований, подтверждающих более низкий риск рака груди из-за антиэстрогенов. Если они не прошли операцию по уменьшению груди или мастэктомию, рекомендуется маммография с 40 лет, — говорит Мартин Ричардет. Если у них мало грудной ткани, необходимо оценить ее остатки, для чего проводится обследование грудной стенки». Для транс-мужчин может быть неприятно и больно проходить тест Папаниколау. «Менее половины транс-мужчин, сохранивших шейку матки, проходят это обследование, — добавляет онколог. — Применение тестостерона приводит к истончению эпителия влагалища, и гинекологическое обследование с помощью зеркала может быть значительным источником боли. Кроме того, транс-мужчины гораздо больше боятся обращаться к врачу, они чувствуют себя более дискриминированными». «Как скромно сказал Алексис, необходимо, чтобы «люди, работающие в сфере здравоохранения, немного больше задумывались. Узнавали больше о транс-людях... Нам, транс-мужчинам, не нужно, чтобы на нас косо смотрели каждый раз, когда мы записываемся на прием к гинекологу. Каждому врачу, к которому я обращаюсь, я должен объяснять свою идентичность...».