Клиническое исследование: LATE, деменция, которую можно спутать с болезнью Альцгеймера и которая бросает вызов подходу к лечению когнитивного снижения

НЬЮ-ЙОРК. – Недавно признанная форма деменции начала менять понимание когнитивного снижения, улучшать способность диагностировать пациентов и подчеркивать необходимость более широкого спектра методов лечения. Это заболевание, известное как возрастная лимбическая энцефалопатия с преобладанием TDP-43 (LATE), диагностируется все чаще, и в этом году были опубликованы рекомендации для врачей по его выявлению. По оценкам, LATE в настоящее время поражает треть людей старше 85 лет и 10% людей старше 65 лет, согласно этому исследованию. Некоторые пациенты, у которых был диагностирован Альцгеймер, на самом деле могут страдать LATE, по мнению экспертов по деменции. Примерно у одного из пяти человек, обращающихся к нам на прием, то, что раньше считалось Альцгеймером, на самом деле оказывается LATE», — сказал Грег Джича, невролог и заместитель директора Центра старения Сандерс-Браун при Университете Кентукки. «Клинически это может выглядеть как Альцгеймер: у них проблемы с памятью, — добавил специалист. Похоже на утку, ходит как утка, но потом не крякает, а фыркает». «Само по себе LATE обычно менее серьезно, чем болезнь Альцгеймера, и развивается более медленно, — пояснил Пит Нельсон, заместитель директора Центра Сандерс-Браун, который помогал продвигать усилия по выявлению этого расстройства. — Это может успокоить пациентов и их семьи. Однако специального лечения LATE не существует. Кроме того, многие пожилые люди страдают более чем одним типом деменции, и когда LATE сопутствует болезни Альцгеймера, это усугубляет симптомы и ускоряет ухудшение состояния, отметил он. «Чистая болезнь Альцгеймера хуже, чем чистая LATE. Однако болезнь Альцгеймера в сочетании с LATE хуже, чем любая из них по отдельности: она протекает быстрее, тяжелее и заканчивается более жестоко», — отметил он. Около половины 85-летних людей с тяжелой формой болезни Альцгеймера также страдают LATE, сказал Нельсон, добавив, что при таком сочетании «также увеличивается вероятность появления некоторых ужасающих и страшных симптомов, таких как психоз, недержание мочи и другие». «LATE обычно возникает в более позднем возрасте, чем болезнь Альцгеймера. Его симптомы обычно ограничиваются ухудшением памяти и, иногда, трудностями с подбором слов или названием предметов, описал Дэвид Волк, невролог, руководитель Центра исследований болезни Альцгеймера Университета Пенсильвании. Альцгеймер также часто влияет на способность планировать, организовывать и выполнять задачи, а также может вызывать изменения настроения и поведения, уточнил он. «Сначала врачи сказали Рэю Хестеру, что он находится на ранней стадии болезни Альцгеймера. 79-летний Хестер испытывал проблемы с запоминанием некоторых слов, а его способность принимать решения снижалась. Анализ плазмы крови показал, что в его мозге скопился амилоид, белок, образующий бляшки при болезни Альцгеймера, сказала Даника Кой, координатор клинических исследований в Центре Сандерс-Браун. «Но когда Хестер прошел более тщательное обследование для участия в клиническом испытании по болезни Альцгеймера в этом центре, сканирование мозга не показало скопления амилоида», — вспомнила Кой. У него не было болезни Альцгеймера, у него был LATE. «Ощущается некоторое облегчение от того, что это не болезнь Альцгеймера», — сказала его жена Сэнди Хестер в своем доме в Версале, штат Кентукки. Ее мать и тетя страдали болезнью Альцгеймера, и она боялась, что путь Хестера от его нынешней стадии легкого когнитивного нарушения до деменции будет похож на их путь: «Он будет ухудшаться очень, очень быстро», — сказала она. «Но ухудшение состояния ее мужа не кажется таким быстрым. «Я очень благодарна за это», — сказала она. 87-летний Нил Кэри, пенсионер-социальный работник из Лексингтона, штат Кентукки, которому ранее сказали, что причиной его легкого когнитивного нарушения является болезнь Альцгеймера, после ПЭТ-сканирования обнаружил, что он не страдает этим заболеванием. Он и его жена Лора Ли Кларк почувствовали некоторое облегчение, но также и неуверенность в том, что предвещает LATE. «Мне все равно, как назовут то, что у меня, — сказал Кэри. — Название ничего не изменит». «Раньше у меня был «замечательный словарный запас», — отметил он, — «но теперь мой словарный запас сильно сократился». Он продолжает читать книги, заниматься в тренажерном зале и общаться с друзьями, но все чаще забывает имена и детали. Он особенно расстроился, когда в одно воскресенье сразу же забыл проповедь, которую услышал в церкви, несмотря на то, что внимательно слушал. «Это очень пугает», — сказал он. «LATE» стала признаваться после того, как в 2018 году Нельсон собрал около 35 исследователей со всего мира, чтобы изучить новый диагноз, не связанный с болезнью Альцгеймера, оценив данные вскрытий мозга и другие исследования. «Меня подтолкнул тот факт, что у 30 % случаев деменции нет диагноза», — пояснил он. В 2019 году группа опубликовала отчет, в котором дала название заболеванию, которое исследователи долгое время пытались классифицировать на основе его биологии и воздействия на мозг. Альцгеймер сопровождается образованием амилоидных бляшек, за которыми следует другой белок, тау, образующий клубки. LATE сопровождается аномальным накоплением другого белка, называемого TDP-43. Этот белок был идентифицирован в 2006 году другими исследователями, которые наблюдали его присутствие в различных неврологических расстройствах, таких как боковой амиотрофический склероз (БАС). Он находится в ядре почти всех типов клеток организма и участвует в генетической регуляции РНК и ДНК, сказал Волк. Но при БАС и других нейродегенеративных заболеваниях, пояснил он, белок просачивается из ядра и образует скопления в остальной части клетки. «При LATE гиппокамп, область мозга, участвующая в формировании памяти и обучении, обычно сокращается больше, чем при болезни Альцгеймера», — сказала Рейса Сперлинг, невролог из Гарварда, которая предложила название этого заболевания. Поэтому диагностика обычно включает в себя визуализацию гиппокампа, тестирование на патологию Альцгеймера и оценку того, больше ли когнитивные симптомы похожи на LATE, чем на Альцгеймера. «Пациенты с чистым LATE не подходят для лечения недавно одобренными препаратами от Альцгеймера, потому что у них нет амилоида, на который направлены эти лекарства. Нупур Гошал, профессор неврологии и психиатрии Медицинского факультета Университета Вашингтона в Сент-Луисе, отметила, что вопрос более сложен в случае людей, страдающих как болезнью Альцгеймера, так и LATE. Она сказала, что у некоторых пациентов с обеими формами деменции оценки показывают, что LATE является фактором, наиболее влияющим на их состояние. Если «амилоид не является определяющим фактором, разумно ли включать этих пациентов в лечение против амилоида?», — задала она вопрос. Он добавил, что, вероятно, предложил бы этим пациентам лекарства, но сообщил бы им, что «они могут получить скромную пользу, но при этом подвергнутся всем рискам». Сперлинг высказал мнение, что «лечил бы амилоид, если бы он был», но подчеркнул важность поиска методов лечения LATE. Эксперты по деменции сказали, что, поскольку испытания антиамилоидных препаратов проводились до широкого признания LATE, возможно, что некоторые участники имели как Альцгеймера, так и LATE и получили меньшую пользу от препаратов. По мнению специалистов, это могло способствовать относительно скромному успеху препаратов в замедлении когнитивного ухудшения у людей с легкой формой болезни Альцгеймера. «Возможно, люди, страдающие только чистой формой болезни Альцгеймера, действительно хорошо реагируют на эти препараты, а их эффективность снижается в случаях, когда у пациентов присутствует гораздо больше сопутствующих заболеваний», — сказал Волк. Первое клиническое испытание лечения LATE проводится в Университете Кентукки с участием Хестера и Кэри. В нем используется никорандил, препарат, одобренный в Европе и Азии для лечения стенокардии, боли в груди, вызванной снижением кровотока к сердцу. «Это таблетка для сердца, но, похоже, она воздействует на генетические аномалии, связанные с LATE», — пояснил Джича, который руководит испытанием. Поскольку никорандил улучшает кровообращение в мелких кровеносных сосудах, есть надежда, что он может помочь предотвратить усыхание гиппокампа и защитить ткани головного мозга. В испытании, которое продлится два года и, как ожидается, завершится в следующем году, участвуют 64 человека с относительно легкими проблемами памяти, которые ежедневно принимают две таблетки в форме сердца, либо плацебо, либо никорандил. «Это стало для меня очень важным», — ответила 72-летняя Лорел Скотт, участница из Луисвилля. Ее проблемы настолько незначительны, что ей еще не поставили официальный диагноз когнитивного нарушения, но результаты ее тестов на память немного ухудшились с момента первоначальной оценки в прошлом году, сказала Кой, координатор клинических исследований. Скотт, пенсионерка, бывшая фельдшером скорой помощи, вспомнила, что ее брат умер от деменции, а две сестры борются с болезнью Альцгеймера. «Я хотела сразу же принять участие в чем-то, чтобы самостоятельно выяснить, грозит ли мне это, или чтобы помочь кому-то еще, участвуя в испытании», — пояснила она. «Причины LATE пока неизвестны, но генетический вариант, повышающий риск развития болезни Альцгеймера и сосудистых заболеваний, APOE4, также повышает риск LATE». Несколько неврологов заявили, что теперь планируют пересмотреть некоторых пациентов на предмет LATE. «Мы узнаем, что LATE встречается гораздо чаще, чем мы думали», — сказал Гхошал, добавив, что он будет изучать случаи, в которых «я бы поставил на кон свои деньги и сказал, что у этого человека Альцгеймер, но у него нет никаких амилоидных патологий». Для Хестера, пенсионера, бывшего техника по обслуживанию биомедицинского оборудования в больницах и ветерана ВВС, привыкшего к активной жизни и частым поездкам, цель состоит в том, чтобы «завтра снова встать и двигаться дальше». Он начал испытывать трудности с сложными ремонтными работами по дому, которые раньше выполнял с легкостью. Но он вызвался поменять лампочки в своей церкви, которых, по его словам, 473. Иногда его жена сопровождает его, чтобы подержать лестницу и он не упал. Она также помогает ему с трудностями в запоминании слов, которые он хочет сказать, симптом, усугубляемый другим диагнозом: первичная прогрессирующая афазия. Во время обеда у него дома он был озадачен, пытаясь вспомнить слово для обозначения зала в церкви, называя его «местом, где собирается много людей». Его жена подсказала ему правильное слово: «аудитория». Когда он пытался вспомнить, когда произошло какое-то событие, он сказал: «Начинается на букву с». «Сентябрь?», — спросила она. Он покачал головой: «Нет, это день». «Воскресенье? Или суббота?», — спросила она, предложив два дня недели, которые в английском языке начинаются на букву S. «В субботу», — ответил он. «Он занимается различными проектами, такими как систематизация фотографий в альбомах и методичное набирание своей медицинской истории на обратной стороне нот религиозных песен». «Знать, что у него LATE, а не Альцгеймер, имеет значение, — сказал он. — Но у меня все равно остаются проблемы, не так ли?», — заключил он.