Новые критерии, лекарства и бариатрическая хирургия: Аргентина пересматривает подход к лечению ожирения

В рамках 3-го Аргентинского конгресса по терапевтическому питанию был представлен Аргентинский консенсус по ожирению, документ, который переопределяет медицинский и социальный подход к одному из наиболее распространенных заболеваний в стране. Разработанный Аргентинской ассоциацией врачей-диетологов (Samenut), Комитетом по ожирению Аргентинской медицинской ассоциации (Coama) и Аргентинской ассоциацией по ожирению и пищевым расстройствам (Saota), консенсус предлагает научное обновление методов диагностики и лечения ожирения, а также культурные изменения в понимании этого явления. Новый консенсус предлагает глубокое обновление, сочетающее научные данные и социальную чувствительность. Он переопределяет ожирение как многофакторное и потенциально обратимое состояние, проводит различие между доклиническим и клиническим ожирением, расширяет диагностические критерии за пределы индекса массы тела, включает в себя лекарства последнего поколения, такие как аналоги GLP-1, подтверждает роль бариатрической хирургии и способствует равному доступу к лечению. Кроме того, он вводит изменение в подходе: перестает фокусироваться на весе и уделяет внимание человеку, его биологическому, эмоциональному и социальному контексту с целью уменьшения стигматизации и улучшения профилактики на ранних стадиях». Консенсус предлагает отказаться от концепции «хронического заболевания, основанного на ожирении» и заменить ее более широким подходом, ориентированным на человека. «Ожирение не является хроническим заболеванием, хотя и имеет многофакторную природу, поскольку оно потенциально обратимо и в первую очередь связано с питанием, а во вторую очередь — с предрасположенностью», — отмечает Хулио Монтеро, один из главных координаторов документа. Как объясняется, оно считается хроническим только в том случае, если факторы, вызывающие его — такие как сидячий образ жизни или вредные привычки — остаются неизменными в течение длительного времени. Текст также вводит ключевое различие между доклиническим и клиническим ожирением. В первом случае наблюдается увеличение жировой массы без явных заболеваний, во втором — избыток жира связан с метаболическими или сердечно-сосудистыми осложнениями. «Это изменение позволяет индивидуализировать лечение и не считать автоматически больным каждого человека с избыточным весом», — отмечает Рауль Сандро Мюррей, который также является координатором консенсуса и бывшим президентом Samenut. «Эта концептуальная переформулировка сопровождается этическим предупреждением. «Не следует стигматизировать ожирение и отвергать людей, страдающих им», — подчеркивает Сесар Касавола, президент Samenut. Консенсус подчеркивает необходимость подходить к этой теме с empathie и уважением, а также продвигать меры, учитывающие разнообразие телосложения, такие как эффективное применение закона о размерах одежды. Кроме того, эксперты предлагают включить в медицинскую оценку социальные, психологические и экологические факторы, в том числе качество сна, уровень физической активности и тип питания в соответствии с системой NOVA, которая классифицирует продукты питания в зависимости от степени их переработки. «Что касается диагностики, специалисты признают, что индекс массы тела (ИМТ) по-прежнему является действенным инструментом, но предупреждают, что он не может быть единственным параметром. «ИМТ связан с процентом жира в организме, но он варьируется между полами и этническими группами и не определяет распределение жира», — объясняет Мюррей. Поэтому консенсус рекомендует добавлять другие оценки, такие как измерение окружности талии и соотношение талия-рост, которые коррелируют с более высоким сердечно-сосудистым риском. Также предлагается использовать исследования состава тела, такие как биоимпеданс, которые позволяют оценить мышечную массу, висцеральный жир и количество воды в организме. «Диагностика должна быть более точной и персонализированной», — поясняет Монтеро. «Недостаточно просто измерить вес: необходимо знать, как распределен жир и какие заболевания с ним связаны. Стадирование пациента, клиническая оценка и знание его контекста являются необходимыми шагами перед назначением любого лечения». «В отношении терапии консенсус подтверждает, что изменение образа жизни по-прежнему остается первоочередной мерой. Это включает в себя переход на сбалансированное питание и увеличение физической активности с учетом привычек и возможностей каждого пациента. Только после этого первого этапа и в зависимости от степени клинического поражения можно применять специальные лекарственные препараты или рассматривать возможность бариатрической хирургии. «В зависимости от поставленной цели и распределения ожирения выбираются наиболее подходящие лекарства», — объясняют эксперты. «Среди новых терапевтических средств выделяются антиожиренные препараты последнего поколения, такие как аналоги GLP-1 (лираглутид и семаглутид) и двойные аналоги GLP-1 GIP. Эти лекарства действуют на двух уровнях: они замедляют опорожнение желудка и стимулируют центры гипоталамуса, которые способствуют насыщению и снижают потребление пищи. «Они являются эффективными инструментами в рамках комплексной программы, но не заменяют изменения привычек», — поясняет Касавола. Консенсус также предупреждает об их ограничениях. «Аналоги GLP-1 не лишены рисков: они противопоказаны пациентам с историей медуллярного рака щитовидной железы или панкреатита и могут вызывать побочные эффекты, такие как рвота, диарея, запор или потеря мышечной массы», — отмечает Мюррей. Кроме того, их рекомендуется назначать с осторожностью в случаях желчнокаменной болезни. «Как и любое лечение ожирения, если оно не сопровождается изменениями в образе жизни, результаты не сохраняются в течение длительного времени», — добавляет он. Бариатрическая хирургия остается показана в рамках параметров, установленных аргентинским законом об ожирении: она рекомендуется пациентам с ИМТ выше 35, сопровождающимся двумя или более сопутствующими заболеваниями, или тем, у кого ИМТ превышает 40 баллов без сопутствующих заболеваний. «Хирургия позволяет быстро снизить вес», — предупреждает Монтеро. «Консенсус также уделяет внимание профилактике и ранней диагностике. Выявление избыточного веса на ранних стадиях позволяет снизить риск развития серьезных метаболических заболеваний. «Когда появляются такие симптомы, как одышка, повышенный уровень глюкозы в крови, боли в суставах или жирная печень, это уже тревожные сигналы, которые оправдывают обращение к врачу», — подчеркивает Мюррей. Что касается эмоционального воздействия, специалисты предупреждают, что социальное клеймо по-прежнему остается препятствием для лечения. «У людей с ожирением часто наблюдается потеря самооценки, депрессия или низкая толерантность к фрустрации», — описывает Касавола. Помимо клинических обновлений, новый консенсус направлен на продвижение социального и медицинского подхода, учитывающего неравенство. «Не все пациенты могут получить доступ к самым современным или дорогостоящим методам лечения. Поэтому в документе продвигаются политики, гарантирующие равенство и междисциплинарный подход в рамках государственной системы», — подчеркивает Касавола.