Воспалительные заболевания кишечника: от все более частых диагнозов до новых методов лечения, позволяющих устранить повреждения

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это группа хронических заболеваний, поражающих пищеварительный тракт. Основными из них являются язвенный колит, поражающий толстый кишечник, и болезнь Крона, которая может поражать любой участок пищеварительного тракта. Обе эти болезни могут вызывать постоянную диарею, боли в животе, кровотечение и потерю веса. «Их распространенность растет в разных странах, хотя часть этого роста может быть связана с более широким распознаванием и диагностикой заболеваний. Исследование, опубликованное в 2022 году в журнале «The Lancet Regional Health – Americas» на основе данных бразильской государственной системы здравоохранения, показало, что в период с 2012 по 2020 год распространенность заболевания выросла с 30 до 100 случаев на 100 000 жителей. «Одним из главных препятствий на пути к постановке диагноза является то, что первые симптомы часто путают с обычными расстройствами пищеварения. Это задерживает обращение к врачу. Без лечения стойкое воспаление может привести к образованию очагов поражения, сужению кишечника, фистулям и даже потребовать хирургического вмешательства. Поэтому специалисты настаивают на важности ранней диагностики. «Чем раньше мы поставим диагноз, тем быстрее начнём лечение и остановим это воспаление, которое так сильно ухудшает качество жизни пациента», — пояснила газете LA NACION Ракель Аналия Гонсалес, координатор отделения воспалительных заболеваний кишечника Института заболеваний пищеварительной системы при Немецкой больнице. Врач пообщалась с нашим изданием на конференции UEG Week в Барселоне — одном из ведущих международных конгрессов по гастроэнтерологии. «Последствия могут выходить за пределы кишечника. Длительное воспаление повышает риск осложнений, в том числе колоректального рака, а у некоторых людей наблюдаются проявления в суставах, на коже или в глазах. В последние годы биологические препараты расширили доступные варианты лечения. Теперь цель заключается не только в облегчении боли или диареи, но и в заживлении слизистой оболочки кишечника и предотвращении осложнений. По-прежнему сложно предсказать, какой препарат будет наиболее эффективен для конкретного пациента. Гонсалес поговорила с LA NACION об этих достижениях и предстоящих задачах. — Каковы симптомы этих двух заболеваний и что может их вызвать? — Мы не знаем точной причины. Существует генетическая предрасположенность, а также играют роль такие факторы, как микробиота, окружающая среда, курение и стресс. Во время пандемии я поставил диагноз многим подросткам. Стресс сам по себе не является причиной, но может способствовать проявлению заболевания. «Симптомы включают боли в животе, диарею с кровью или слизью либо без них, а также потерю веса. Потребность срочно сходить в туалет, иногда сопровождающаяся недержанием или ночными пробуждениями, особенно сильно сказывается на повседневной жизни». Я помню одну пациентку, которая, после того как ей стало лучше, сказала мне, что наконец-то может выходить на улицу, не задумываясь сначала, найдётся ли поблизости туалет». — «Как ставят диагноз и почему так важно выявить заболевание на ранней стадии?» — «Не существует какого-то одного обследования. Мы оцениваем симптомы, результаты анализов крови и маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок. Также мы измеряем уровень кальпротектина в кале, который даёт информацию о воспалении в кишечнике. Колоноскопия с биопсией имеет решающее значение, а иногда требуется энтерорезонансная томография или видеокапсульная эндоскопия. «Затем необходимо отслеживать реакцию на лечение. Мы сочетаем анализы и определение кальпротектина с ультразвуковым исследованием кишечника, которое даёт информацию, не заставляя пациента постоянно подвергаться более инвазивным процедурам». Идеально действовать, пока мы ещё можем контролировать воспаление. При болезни Крона могут возникать стенозы, сужающие кишечник, или фистулы — аномальные соединения между структурами. При развитии фиброза ткань становится жесткой, как рубец, и зачастую повреждение уже не поддается лечению медикаментами. — Каковы долгосрочные осложнения и наиболее тяжелые формы заболевания? — Эти заболевания могут ограничивать трудовую деятельность, учебу и социальную жизнь. Когда они поражают толстую кишку, через восемь–десять лет течения заболевания особое значение приобретает эндоскопическое наблюдение из-за риска колоректального рака. Этот риск зависит от степени распространения и длительности воспаления. Заживление слизистой оболочки помогает уменьшить его, хотя и не устраняет полностью. «Они также могут поражать суставы, кожу и глаза. Я видел матерей, которые из-за боли не могли поднять своих детей. Поэтому мы часто работаем с другими специалистами. «Одной из самых сложных форм заболевания является фистулезный вариант болезни Крона, особенно в перианальной области. Фистулы могут вызывать боль, инфекции и абсцессы. Они требуют скоординированного медикаментозного и хирургического подхода. При наличии абсцесса мы должны контролировать инфекцию и, при необходимости, дренировать его перед началом определённых биологических терапий». — Что изменилось с появлением биологических препаратов и какие цели преследуют новые методы лечения? — Кортикостероиды снимают воспаление, но имеют многочисленные побочные эффекты и не могут применяться на длительном основании. Биологические препараты позволяют блокировать конкретные механизмы воспаления. Сначала появились анти-TNF-препараты; затем — препараты, направленные против интегринов, а совсем недавно — против определённых интерлейкинов. Это белки, которые клетки иммунной системы используют для взаимодействия и регуляции воспалительной реакции. Один из них, интерлейкин 23 (ИЛ-23), участвует в процессах, поддерживающих активность кишечного воспаления. Избирательная блокада этого пути расширяет возможности лечения, даже когда другие методы не дали результата. «Мы стремимся добиться ремиссии и поддерживать её в течение многих лет, обеспечивая эффективность и надлежащий профиль безопасности, избегая повторного применения кортикостероидов. Существуют внутривенные, подкожные и пероральные препараты других фармакологических классов. Выбор зависит от степени тяжести заболевания, анамнеза и предпочтений пациента. Мы также оцениваем риски, особенно связанные с некоторыми инфекциями, и проверяем статус вакцинации и наличие туберкулеза перед началом лечения. «Уже недостаточно простого исчезновения симптомов. Мы хотим нормализовать показатели воспаления и обеспечить заживление слизистой оболочки кишечника. Когда нам это удаётся, многие пациенты возвращаются к привычному образу жизни, могут работать, учиться и даже планировать беременность при надлежащем наблюдении». — Почему мы до сих пор не можем с самого начала выбрать идеальный препарат для каждого пациента? — Это одна из главных проблем. У нас есть препараты, действующие на разные пути развития воспаления, но мы пока не можем точно определить, какой из них преобладает у конкретного человека, и предсказать, какая терапия даст лучшие результаты. Вот это и была бы настоящая персонализированная медицина». «Сегодня мы принимаем решение с учетом возраста, распространенности заболевания, глубины язв, маркеров воспаления, внекишечных проявлений и риска осложнений». Некоторым пациентам с самого начала требуется очень эффективное лечение; у других есть больше вариантов. Важен также доступ к лечению, поскольку это дорогостоящие препараты, и мы должны обеспечить непрерывность их приема. «Кроме того, пациент может чувствовать себя хорошо, но при этом у него все еще может наблюдаться воспаление кишечника. Поэтому крайне важно вести мониторинг и не ориентироваться исключительно на симптомы. Сегодня многие люди могут вести практически нормальный образ жизни. Но нам нужно более тщательно подбирать лечение и определять, когда его назначать. Чем раньше мы возьмём воспаление под контроль, тем больше шансов избежать необратимых повреждений».