Конрадо Эстол: Препараты для снижения веса - причуда или смена парадигмы?

С эпохи Возрождения и до начала XX века ожирение считалось признаком красоты, плодородия, процветания и здоровья. Оно ассоциировалось с властью у мужчин, что отражалось на картинах, статуях и фотографиях, изображавших королей и других крупных лидеров. В работах европейских импрессионистов изображались женщины с избыточным весом, что еще больше укрепляло это убеждение. Даже в начале XX века в ранних фильмах более тяжелые актрисы считались более чувственными. Такое восприятие было особенно заметно в Полинезии, которая и сегодня удерживает печальный рекорд по самому высокому среднему весу в мире. Это явление вполне объяснимо в историческом контексте, когда от голода страдала большая часть населения, и только богатые могли позволить себе переедать. Промышленная революция демократизировала доступ к еде и увеличила производство продуктов питания, а через несколько лет повлияла и на снижение физической активности с появлением общественного транспорта и автомобиля. "В середине XX века началась противоположная тенденция, и позитивный взгляд на избыточный вес был пересмотрен. Несмотря на это, изобилие количества и видов пищи, облегчение доступа к ней и дальнейшее снижение физической активности после 1950-х годов способствовали росту ожирения среди населения планеты. Однако лишь недавно ожирение было признано хроническим заболеванием, а нынешняя эпидемия ожирения считается кризисом общественного здравоохранения, поскольку лишний вес - это не эстетическая проблема, а ведущая причина хронических заболеваний и смертности на планете. Производители иллюзий обещают множество диет для похудения, но реальность такова, что более 80% людей, сбросивших большой вес с помощью бесчеловечного ограничения калорий, возвращают свой прежний вес или даже больше в течение двух лет. Это объясняется сложными механизмами ожирения, которые выходят за рамки простого энергетического баланса. Неправильное питание - особенно некоторые виды рафинированных и обработанных углеводов, - генетические факторы и неправильный образ жизни приводят к тому, что поступающая в организм пища откладывается в виде жира, а значит, возникает дефицит "топлива" - глюкозы и липидов. Такой дефицит энергетических соединений, с одной стороны, вызывает чувство голода, а с другой - снижает количество энергии, необходимой для физической активности, что в обоих сценариях способствует повышенному накоплению жира и развитию ожирения. В одном из исследований оценивалось, существует ли компонент распространения от человека к человеку, способствующий эпидемии ожирения. Для этого в американском городе Фрамингем в течение 30 лет обследовали 12 000 человек, которые входили в высокоинтегрированную социальную группу. Были обнаружены четко очерченные кластеры людей с ожирением, но они не реагировали на выборочную группировку людей с ожирением. Вероятность ожирения для отдельного человека увеличивалась на 57 %, если ожирением страдал его личный друг. Если такая ситуация возникала между братьями и сестрами, вероятность ожирения увеличивалась на 40 %. А в случае с парами, когда ожирением страдал один из них, вероятность ожирения для другого возрастала на 37 %. "Для определения избыточного веса мы используем понятие индекса массы тела - ИМТ - который является показателем количества жира в организме и состояния здоровья большинства взрослых людей. Он рассчитывается путем деления веса на квадрат роста. Индекс массы тела от 18,5 до 25 считается нормальным весом; от 25 до 30 - избыточным весом, а индекс массы тела более 30 указывает на ожирение - более 40 считается тяжелым ожирением. ИМТ не является идеальным показателем, так как, например, у человека ростом 1,93 м и весом 118 кг ИМТ будет равен 32, что свидетельствует об ожирении. Именно так можно охарактеризовать Ника Босу, скоростного игрока в американский футбол, которого никто не назвал бы тучным, глядя на его образ, состоящий из чистых мышц - белков - без единой унции жира. С 1975 года количество людей с ожирением в мире увеличилось в три раза. По данным Всемирной организации здравоохранения, на планете насчитывается более 2,6 миллиарда людей с избыточным весом. В США В США более 40 % взрослого населения страдает ожирением, а в Аргентине около 20 миллионов человек имеют избыточный вес или ожирение. В последние годы доля молодых людей с ожирением растет в геометрической прогрессии: в США им страдают 22 % подростков в возрасте 12-19 лет. Американская академия педиатрии предложила, чтобы эта группа населения также получала фармакологическое лечение при наличии показаний. Увеличение обхвата живота - жир на животе в повседневной речи - который является еще одним показателем избыточного веса, чаще встречается у мужчин, и этот локальный набор жира оказывает большее влияние на воспалительный процесс в организме, чем общее ожирение: "Избыток жира в организме запускает ряд воспалительных процессов, которые ставят под угрозу функционирование всего организма. Накопление жировой ткани стимулирует экспрессию воспалительных генов, что влияет на иммунный ответ организма и его способность бороться с инфекциями. В свою очередь, эти изменения в иммунной системе способствуют развитию ожирения. С другой стороны, ожирение изменяет метаболизм глюкозы - углеводов, что приводит к развитию диабета, разрушительного заболевания, которое поражает все - от глаз и мозга до буквально пальцев ног, и даже может привести к ампутации. Не меньшую тревогу вызывают последствия ожирения и диабета для сердечно-сосудистой системы, которые являются основными причинами инфаркта, инсульта и слабоумия. Кроме того, лишний вес создает дополнительную нагрузку на мышцы и суставы, повышая риск хирургических вмешательств, таких как операции на тазобедренных, коленных и плечевых суставах. Апноэ сна, распространенное расстройство у тучных людей, не только повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений, но и способствует набору веса из-за многочисленных ночных пробуждений, которые оно вызывает. Это происходит потому, что недостаток сна влияет на соотношение грелина и лептина - гормонов, регулирующих аппетит, изменение которых усиливает чувство голода. Наконец, избыточный вес является фактором риска развития заболеваний печени и некоторых видов рака. Современные данные об ожирении показывают, что ожирение - это не проблема неправильного пищевого поведения, которое зависит исключительно от воли пациента и его решений по борьбе с лишним весом. Понимание ожирения эволюционировало, и оно стало рассматриваться как хроническое заболевание, требующее специального медицинского лечения. "Новые препараты для лечения ожирения, первоначально разработанные для лечения диабета, показали поразительную эффективность в снижении массы тела. Эти препараты действуют не так, как традиционные диеты и физические упражнения, предлагая альтернативу тем, кто борется за снижение веса. Благодаря своей эффективности продажи этих препаратов взлетели до такой степени, что к 2023 году в США их пришлось снять с полок магазинов, поскольку производство не успевало за спросом. Однако высокая стоимость этих препаратов создает значительные проблемы с точки зрения их доступности для широких слоев населения. Поскольку разработкой таких препаратов занимаются более десятка фармацевтических компаний, а в разработке находится около 70 лекарств, со временем их стоимость может значительно снизиться, что даст надежду миллионам людей, борющихся с ожирением. Ожидается, что к 2035 году объем рынка препаратов для снижения веса достигнет 100 миллиардов долларов. Несмотря на финансовые трудности, инвестиции в эти препараты считаются экономически эффективными в долгосрочной перспективе, учитывая экономическое бремя, вызванное ожирением и его осложнениями. Новые препараты направлены на уменьшение жировой массы тела и поддержание или увеличение мышечной массы путем воздействия на рецепторы мозга и гормоны, которые регулируют аппетит и потребление пищи. Механизм их действия приводит к замедлению опорожнения желудка, в результате чего человек быстрее чувствует себя сытым и перестает есть. Поразительные результаты этих методов лечения заставляют задуматься об их влиянии на пищевую промышленность, поскольку они могут изменить способ продвижения на рынок ультрапереработанных продуктов, известных своей способностью вызывать привыкание и привлекать потребителей. Это реальная угроза для многих компаний, доход которых только в США составляет 1 триллион долларов в год. "Семаглутид, известный под названием Ozempic и одобренный FDA в 2017 году для лечения диабета, произвел революцию в лечении ожирения. Препарат действует путем стимуляции рецепторов GLP-1 и, в качестве побочного эффекта, вызывает значительную потерю веса. Настолько, что в 2021 году FDA одобрило версию с более высокой дозировкой под названием Wegovy, специально предназначенную для снижения веса. Выпускаемый в виде пероральных таблеток - со сложным режимом приема - или инъекций, этот препарат позволяет добиться снижения массы тела до 15 %. "Производство этих препаратов датской компанией Novo Nordisk катапультировало экономику Дании, обеспечив объем продаж, достигший 15 миллиардов долларов в 2023 году. Этот экономический рост даже повлиял на политику центрального банка Дании, который держит процентные ставки ниже, чем ожидалось. По объему продаж Novo Nordisk даже обогнала другие датские компании, такие как Lego и судоходный гигант Maersk. Не случайно Eli Lilly в США и Novo Nordisk в Европе, два ведущих производителя препаратов для снижения веса, являются самыми дорогими фармацевтическими компаниями в своих регионах. "В августе 2023 года исследование 18 000 человек с историей сердечно-сосудистых заболеваний показало, что Вегови снижает смертность от инфарктов, инсультов и сердечной недостаточности на 20 %. Эти данные являются четким доказательством того, что эти препараты не только достигают эстетических целей, но и оказывают значительное влияние на здоровье сердечно-сосудистой системы". "Другие препараты, такие как лираглутид, продаваемый под названием Saxenda, и тирзепатид под торговыми названиями Mounjaro, одобренный для лечения диабета, и Zepbound для лечения ожирения, также показали свою эффективность в снижении веса. Тирзепатид добавляет второй механизм - помимо стимуляции рецепторов GLP-1 - который способствует снижению веса до 26% в клинических исследованиях. "В начале 2024 года исследование, опубликованное в журнале Hypertension, показало, что тирзепатид достигает снижения артериального давления на величину, сходную с эффектом, наблюдаемым при использовании антигипертензивных препаратов. Поскольку гипертония имеет причинно-следственную связь с возникновением инфарктов и инсультов, тирзепатид будет снижать и эти показатели. "Другое исследование, опубликованное в 2023 году, показало, что еще не одобренный препарат Ретатутрид, который имеет третий механизм борьбы с ожирением в дополнение к семаглутиду и тирзепатиду, вызывает более значительное снижение веса, чем его конкуренты. Как и все препараты, контролирующие факторы риска, такие как гипертония и холестерин, те, что снижают ожирение, вероятно, придется принимать пожизненно. Исследование с тирзепатидом, опубликованное в конце 2023 года, показало, что при наблюдении в течение одного года у пациентов, прекративших прием тирзепатида, наблюдалось значительное увеличение веса, в основном за счет большего количества жира, а также повышение уровня холестерина, глюкозы в крови и артериального давления, тогда как те, кто продолжил лечение, добились дальнейшего снижения веса. Другими словами, хотя наступает момент, когда человек не снижает свой вес, эффект сохраняется, поскольку, если лечение прекратить, он наберет вес. В исследовании SURMOUNT-3 приняли участие 600 человек, которые потеряли 5% веса после трех месяцев программы здорового образа жизни, включавшей 2,5 часа физических упражнений в неделю, диету с ограничением калорий и частые сеансы поведенческой терапии. По истечении этого срока половина участников получала тирзепатид, чтобы определить эффект от лекарства, добавленного к изменению образа жизни. Через полтора года было отмечено, что у тех, кто принимал тирзепатид, вес снизился на 18 %, по сравнению с 2,5 % у тех, кто получал плацебо. Другие исследования с использованием этих препаратов подтвердили, что пациенты теряют вес, даже если они не меняют образ жизни. "Однако важно интерпретировать эти результаты с осторожностью, поскольку они предполагают, что новых препаратов может быть достаточно для снижения веса без изменений в физических упражнениях и диете. Во-первых, влияние здорового образа жизни отличается, когда оно сохраняется в течение длительного времени, от того, когда оно сохраняется в течение нескольких месяцев у людей, которые должны были страдать ожирением, диабетом и другими осложнениями, связанными с ожирением, чтобы принять участие в исследовании". "Что еще более важно, физические упражнения связаны со снижением риска развития всех деменций и болезни Альцгеймера в частности, благодаря гормонам, которые выделяются при физической активности и активируют факторы роста нейронов. Физические упражнения также оказывают положительное влияние на здоровье сердечно-сосудистой системы, которое не зависит от того, можно ли с их помощью снизить вес или нет. Что касается питания, то человек может иметь идеальный вес и в то же время тяжелую степень атеросклероза артерий из-за неадекватного рациона. Таким образом, хотя такие препараты, как тирзепатид, могут быть эффективным средством для снижения веса, физические упражнения и здоровое питание по-прежнему являются ключевыми компонентами для поддержания хорошего качества жизни и предотвращения долгосрочных заболеваний. "Все лекарства, даже безрецептурные, могут иметь побочные эффекты. В случае с этими препаратами для похудения несколько исследований показали, что люди, принимающие их, теряют не только жир, но и мышечную массу. Поскольку мышечная масса в любом возрасте является предиктором хорошего здоровья, этот недостаток был признан рынком, где уже появились программы занятий в тренажерном зале и питания, направленные на восстановление мышечной массы для тех, кто принимает лекарства. "В 2024 году Ely Lilly начнет исследование соединения Azelaprag, которое имитирует функцию гормона апелина, выделяемого во время и после тренировки, с целью наращивания мышечной массы. Азелапраг в сочетании с препаратами для снижения веса может предотвратить потерю мышечной массы и увеличить ее снижение. "Также следует отметить препарат Bimagrumab, который, являясь моноклональным антителом, имеет иной механизм действия, чем все остальные препараты, поскольку он блокирует рецепторы, регулирующие массу скелетных мышц и количество жира. Именно поэтому люди старше 65 лет и женщины в постменопаузе должны найти способы сохранить мышечную массу при приеме новых препаратов для похудения. В противном случае воздействие на мышцы может вызвать слабость, усталость, способствовать развитию остеопороза и даже подвергнуть их опасности падений и переломов. "Эффективный способ борьбы с потерей мышечной массы - это увеличение количества белка в обычном рационе или с помощью специальных препаратов и анаэробные силовые упражнения (с гантелями или собственным весом тела). Всего пара еженедельных силовых тренировок, консультация диетолога и употребление продуктов с высоким содержанием белка позволяют компенсировать возможную потерю мышечной массы. Среди других побочных эффектов, которые могут возникнуть при лечении, - дискомфорт в животе с тошнотой и рвотой, запоры или диарея, усталость, головная боль, снижение уровня глюкозы в крови, панкреатит, старение лица и другие. Исследования показали, что эти побочные эффекты в большинстве случаев носят легкий или умеренный характер. Стоит помнить, что по сравнению с мужчинами у женщин в целом в два раза выше риск побочных эффектов, вызванных принимаемыми ими лекарствами. К счастью, в исследованиях, посвященных этим препаратам, женщины демонстрируют более значительную потерю веса, чем мужчины. Эти препараты изучаются на предмет их положительного влияния и в других ситуациях, таких как алкогольная и другие зависимости, заболевания печени, психические заболевания и бесплодие. Вопрос о том, насколько достаточна потеря веса, приобретает особую актуальность в контексте этих препаратов, а конечный вывод является общим для всех видов медицинского лечения. Показания к приему этих препаратов должны давать диетологи, эндокринологи, диабетологи или специалисты по профилактике, которые являются экспертами для достижения оптимальных результатов при правильном диагнозе и правильном лечении. И они же являются лучшими специалистами, чтобы решить, кто из людей соответствует критериям для получения лекарств, которые лечат болезнь, не ставя целью эстетику".