40 лет со дня первой в стране трансплантации костного мозга: веха, изменившая борьбу с лейкозом

По словам врача-гематолога, возглавлявшего команду, которая 40 лет назад провела первую в стране операцию по пересадке костного мозга, за последние годы на местном уровне «были достигнуты выдающиеся успехи» в этой области. «Прогресс был настолько значительным, что сегодня в Аргентине насчитываются тысячи пациентов, перенесших трансплантацию», — добавил Эдуардо Буллорски, бывший заведующий отделением гематологии Британской больницы, где он координировал ту операцию и продолжает работать в качестве консультанта. В беседе с газетой LA NACION он отметил, что в будущем основными задачами станут увеличение числа добровольных доноров костного мозга и обеспечение того, чтобы каждый пациент, нуждающийся в «терапии, направленной на излечение», мог её получить. «Первая операция, проведённая аргентинской командой, состоялась 13 сентября 1986 года. 45-летняя пациентка Сусана страдала острым миелоидным лейкозом — одним из основных видов рака крови. Эта операция не только открыла путь к развитию трансплантации костного мозга в стране, но и избавила пациентов от необходимости выезжать за границу для лечения — возможность, которая до того момента была доступна лишь в единичных случаях. «До этого те, кто мог себе это позволить, ездили в США, Англию или Израиль, где существовали развитые центры в этой области. Это вызывало большое разочарование у специалистов-гематологов из-за сложностей с направлением пациентов и связанных с этим высоких затрат», — вспомнил Буллорски. В том же духе высказался Герман Стеммелин, заведующий отделением гематологии и отделением лимфомы Британской больницы. «Мы всегда говорим, что до 13 сентября 1986 года пациентам приходилось выезжать за границу для проведения трансплантации. Эта фраза, казалось бы, подразумевает, что трансплантации действительно проводились за пределами страны, но реальность была совсем иной. Лишь небольшое меньшинство получало доступ к трансплантации; подавляющее большинство так и не доходило до её проведения, — сказал он газете LA NACION. — Причины? Они слишком долго ждали, и было уже слишком поздно; им не удавалось собрать деньги с помощью сборов; лечащий врач не хотел браться за сложный процесс с неопределённым исходом; либо не было специалистов, способных отслеживать специфические осложнения после операции по возвращении. «Одним словом, первая трансплантация спасла много жизней в тот самый 13 сентября, поскольку открыла доступ к лечению сотням пациентов». «В тот момент возник неизбежный вопрос: почему бы не делать это в Аргентине, где так много пациентов, нуждающихся в этом? И Буллорски решил попробовать». «Лучшим вариантом было пройти обучение за рубежом и вернуться, чтобы повторить этот опыт с местной командой». Так, в 1985 году он отправился в больницу «Хадасса», связанную с Еврейским университетом в Иерусалиме, где нашел наиболее подходящий вариант из тех, что предлагали также США и Великобритания: учиться и работать вместе со своими коллегами над проведением операций и уходом за пациентами. До конца того года он вернулся в Британскую больницу и посвятил последующие месяцы разработке клинических протоколов лечения и наблюдения, а также решению не менее сложной задачи: отбору подходящих пациентов для трансплантации. «Поскольку это самая сложная процедура в гематологии, её невозможно провести силами одного специалиста. Это строго междисциплинарная работа: в ней участвуют гематологи, гемотерапевты, онкологи, инфекционисты, сотрудники банка крови, медперсонал и само учреждение, которое должно быть высокоспециализированным центром, готовым к оказанию помощи таким пациентам», — пояснил Буллорски. Костный мозг, как он рассказал почти как на лекции, представляет собой «фабрику», где производятся все компоненты крови и значительная часть клеток, участвующих в работе иммунной системы. «Это орган, который не ограничен определённой поверхностью, как почка или печень, а имеет жидкую консистенцию и находится внутри костей. Участки с наибольшей активностью, благодаря наличию гемопоэтических стволовых клеток, отвечающих за производство клеток крови, — это позвонки, таз, длинные кости и грудина», — уточнил он. «При трансплантации вводятся здоровые стволовые клетки для замены или лечения поврежденного костного мозга, вызывающего заболевание». Этот здоровый костный мозг получают от донора и могут использовать для лечения онкологических и неонкологических заболеваний, в том числе лимфом, множественной миеломы и иммунодефицитов. «В 1983 году мы считали, что определенные технологии доступны только очень развитым странам. Достижение, осуществлённое доктором Буллорски и его командой, подтолкнуло других специалистов к внедрению передовых технологий», — подчеркнула Сильвина Палмер, заведующая отделением трансплантологии Британской больницы. «Сегодня, — продолжила она, — в Аргентине насчитывается 30 центров трансплантации костного мозга. В 2025 году, согласно данным Incucai, было проведено 1458 трансплантаций, причем показатель на душу населения сопоставим с показателями самых развитых стран мира. К сожалению, в некоторых странах региона эти процедуры до сих пор не проводятся или предлагаются лишь их самые базовые варианты. За эти 40 лет гематологическое отделение Британской больницы обучило десятки коллег из южноамериканских стран». «Четыре десятилетия назад, — вспомнил Буллорски, — донором должен был быть брат, совместимый по всем антигенам гистосовместимости, независимо от группы крови. Пришлось искать лабораторию, способную провести такое исследование. В конце концов донором стала его сестра, которая оказалась гистосовместимой. С этого и началась вся история». «Со временем, по мере развития знаний, такая аллогенная трансплантация от родственного донора стала проводиться также от родителей и от посторонних, но совместимых людей». Кроме того, получила широкое распространение вторая методика: аутологичная трансплантация, при которой гемопоэтические стволовые клетки самого пациента криоконсервируются для восстановления костного мозга после лечения. «Во всех случаях подготовка реципиента включает интенсивную схему кондиционирования, направленную на удаление пораженного костного мозга. Этот процесс лишает пациента иммунной защиты и требует соблюдения мер изоляции до тех пор, пока новый костный мозг не начнёт функционировать». «Восстановление происходит асинхронно, поскольку не все клеточные линии восстанавливаются с одинаковой скоростью. Сначала появляются лимфоциты, необходимые для иммунной защиты; затем — тромбоциты и, наконец, эритроциты. Этот процесс может занять несколько месяцев», — пояснил Буллорски. «На него также влияют другие факторы, такие как возраст, степень риска, реакция на химиотерапию или стадия заболевания. Среди возможных осложнений — реакция «трансплантат против хозяина». В лечении этой проблемы был достигнут один из прорывов, который больше всего впечатлил его при обзоре истории этих четырёх десятилетий. К этому добавляются постоянное совершенствование методов определения совместимости — которые сегодня позволяют анализировать 12 антигенов лейкоцитов человека (HLA) вместо шести, которые оценивались ранее, — прогресс в области инфекционной и трансфузионной поддержки, сестринского ухода, профилактических протоколов по предотвращению реакции «трансплантат против хозяина», использование гаплоидентичных доноров, расширение возрастных ограничений для трансплантации, а также покрытие расходов на эту процедуру медицинскими страховыми компаниями и программами предварительной оплаты». «Провести трансплантацию костного мозга в Аргентине обходится гораздо дешевле, чем это стоит — и чем стоило 40 лет назад — за рубежом», — уточнил Буллорски. По его оценкам, в то время как стоимость аллогенной трансплантации в стране не превышает 50 000 долларов США, в ведущих центрах США или Европы она по-прежнему колеблется от 100 000 до 300 000 долларов США. «Какие задачи остаются нерешенными? По мнению Буллорски, одна из них — расширение реестра добровольных доноров и обеспечение того, чтобы все пациенты получали необходимое лечение на равных условиях. «В отличие от единственных органов, таких как почка, сердце или легкое, костный мозг у здорового человека является полностью возобновляемым органом. Поэтому донорство стволовых клеток костного мозга или периферической крови не вызывает проблем и осложнений для донора. «Есть люди, которые сдавали кровь более одного раза», — подчеркнул он. «С ростом числа добровольцев растут и шансы найти подходящих доноров, не являющихся родственниками». «Во всем мире такая вероятность составляет один к 100 000», — пояснил он. «Поэтому он настаивает на том, что наличие 300 000 зарегистрированных в Национальном реестре доноров гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), который ведёт Incucai, — это не то же самое, что наличие нескольких миллионов добровольцев». Этот реестр входит в международную сеть поиска совместимых доноров, и, по его мнению, расширение местной базы значительно увеличит шансы для аргентинских пациентов. «Включение в реестр является добровольным, анонимным и альтруистическим. Требуется лишь быть готовым в случае обнаружения совместимости с потенциальным реципиентом. Incucai берет на себя связь с донором, когда лечебный центр запрашивает поиск совместимого донора. Затем повторно проводятся исследования на совместимость, оценивается общее состояние здоровья и назначается забор». «Забор клеток может осуществляться в операционной посредством пункции в области таза, а именно в подвздошной кости, или путем афереза периферической крови — процедуры, которая стимулирует выработку стволовых клеток и позволяет собирать их с помощью аппарата. Заболевание реципиента также влияет на выбор наиболее подходящей методики». «Нам необходимо, чтобы база данных доноров Incucai расширилась до более чем двух миллионов добровольцев». «Проводятся кампании по привлечению новых доноров, а в центрах гемотерапии об этой возможности также информируют тех, кто приходит сдавать кровь», — подчеркнул он. «В данный момент разрешено проводить дополнительное исследование полученного образца на наличие антигенов лейкоцитов человека (HLA) — одного из основных маркеров для определения совместимости — и вносить эти данные в национальный реестр. Incucai также разрешил регистрацию на основе образца, взятого с помощью ротового тампона в уполномоченных центрах и пунктах сбора крови». «Для Буллорски остаётся ещё одна ключевая цель: обеспечить всем пациентам доступ к лучшим доступным методам лечения». «Необходимо гарантировать доступ к наилучшему из возможных вариантов лечения. В этом и заключается общественное здравоохранение. Независимо от сложности лечения, каждый должен иметь возможность получить его на равных условиях», — подчеркнул он. «Что касается подготовки новых специалистов, он напомнил, что многие из заболеваний, которые сегодня лечат в трансплантационных центрах, еще несколько десятилетий назад считались неизлечимыми. «Осознание того, что сегодня у нас есть возможность вылечить, очень важно», — заключил он».