«Спрос вырос в геометрической прогрессии»: как работает сеть в Буэнос-Айресе, призванная сдержать рост числа нарушений нервно-психического развития

В сети специализированных центров по нейроразвитию, которая работает в городе всего лишь год, спрос со стороны детей и подростков остается «очень высоким», как единодушно отмечают специалисты и координаторы. Они объясняют это не только ростом числа расстройств поведения, коммуникации, речи, внимания или обучения в последние годы, но и нехваткой мест в очереди или специалистов, таких как логопеды, а также требованиями, которые предъявляют частные страховые компании для того, чтобы дети и подростки могли получить доступ к этим видам лечения. «В постпандемический период, как и во всех других регионах, мы наблюдали резкий скачок числа пациентов, нуждающихся в обследовании или каком-либо вмешательстве в области детского развития и психического здоровья. Спрос вырос в геометрической прогрессии», — отметила Мария Ноэль Сеоане, детский и подростковый психиатр и педиатр-специалист по развитию из больницы Элизальде. В Консультативном кабинете по вопросам развития в период с 2022 по 2023 год в списке ожидания числилось 800 пациентов. «Чтобы упорядочить оказание помощи, в системе здравоохранения Буэнос-Айреса в сентябре прошлого года была создана сеть центров нейроразвития, расположенных за пределами больниц. Это система оказания помощи и направления к специалистам, которая начинается с семейных педиатров в учреждениях первичного уровня медицинской помощи в районах (Центры здоровья и общественной деятельности, Cesac), двух Центрах комплексного ухода (CCI) или больницах. Все врачи должны проводить во время планового приёма простую оценку, основанную на наблюдении и использующую чек-лист, по возрастным показателям развития. «Этот инструмент встроен в электронную медицинскую карту, и каждый ответ действует как светофор при появлении каких-либо тревожных признаков (например, если к году ребёнок не улыбается или не следит за движениями взглядом, или если к двум годам он не может ползать или не произносит слов, и так далее)». В случае появления какого-либо сигнала пациента направляют в сеть специализированных центров: их восемь, и они расположены в Cesac 3 (Вилья-Лугано), 15 (Сан-Тельмо), 37 (Матадерос) и 42 (Боэдо), а также в четырёх Референтных амбулаторных медицинских центрах (Cemar) в Вилья-Уркиса, Палермо, Ла-Патернал и Барракас. «В каждом центре работают детский врач-специалист по развитию, психолог, логопед, психопедагог и эрготерапевт. Здесь оказывается помощь при расстройствах аутистического спектра (РАС), синдроме дефицита внимания с гиперактивностью или без неё (СДВГ), речевых нарушениях, поведенческих проблемах, специфических расстройствах обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия) и, в целом, при нарушениях социальной коммуникации, координации и сенсорной обработки информации, как пояснил Сеоане». Направление к специализированным бригадам в больницах происходит по той же схеме. «Джульетта Самегини, координатор Программы нейроразвития в сфере первичной медицинской помощи (ПМП), подсчитала, что более 4000 детей и подростков прошли консультацию у педиатра-специалиста по развитию, по результатам которой они начали лечение в одном из центров или были направлены на дальнейшее лечение в рамках своих страховых программ. В настоящее время под наблюдением находятся более 500 детей и подростков. Ежемесячно в государственной системе здравоохранения Буэнос-Айреса выделяется около 4400 приёмов для оценки и наблюдения именно за нейроразвитием, помимо 1200 приёмов, предназначенных для психического здоровья. «Чтобы удовлетворить растущий спрос со стороны семей, а также школ в последние годы, система предлагала «несогласованный, неорганизованный и фрагментированный» подход, как описали психолог Джульетта Синдони и педиатр Хавьер Альварадо. Оба они координируют План по нейроразвитию в рамках Подсекретариата по стационарной медицинской помощи. На горячую линию 147 поступали, например, запросы на запись на прием для постановки диагноза или прохождения «теста на аутизм» без предварительной медицинской консультации или клинической оценки». Чтобы навести порядок, они реорганизовали рабочие группы в больницах и центрах; внедрили в электронную медицинскую карту Инструмент наблюдения за развитием детей (IODI) для раннего выявления нарушений — до начала школьного обучения — и обучили его использованию почти 600 педиатров и врачей общей практики. По словам Альварадо и Синдони, 97 % уже прошли этот курс подготовки и применяют полученные знания на практике. «Оценка перестает быть субъективной, исключается использование бумажных носителей, а данные сохраняются в системе для других специалистов, которые могут подключаться к делу по направлению или для отслеживания того, кто направил пациента», — резюмировала психолог. Это вопросы о целях развития, достижение которых ожидается в зависимости от возрастной группы, плюс три общих вопроса. «С помощью онлайн-панели вместе с Альварадо они также отслеживают график приёмов и пропуски пациентов (колеблющиеся от 20 до 25 %), чтобы организовать оказание помощи. Они заявили, что за год очереди сократились до нуля, а возраст выявления снизился вдвое. «Первый диагноз ставился в 10 лет. Слишком поздно. С помощью IODI мы стремимся сократить этот срок, и, судя по имеющимся у нас данным, нам это удаётся», — отметила Синдони. Сейчас диагноз ставится в возрасте от 5 до 6 лет, и они стремятся снизить этот возраст ещё больше. «Мы начинали слишком поздно. В 10 лет заболевание уже находится на слишком продвинутой стадии для успешного обучения», — пояснила психолог. Именно поэтому протокол раннего выявления был ориентирован на педиатрию. Тем не менее, сеть включает два диагностических центра для подростков и взрослых: Центр психического здоровья (Cesam 1) в Нуньесе и больницу Мояно. Записи на приём для детей и взрослых назначаются в зависимости от наличия мест, близости к месту проживания или необходимости более узкой специализации. «В апреле этого года министр здравоохранения Фернан Кирос, министр образования Мерседес Мигель и министр по вопросам человеческого развития и жилищного строительства Габриэль Мрайда в ходе встречи, состоявшейся в министерстве здравоохранения, пришли к единому мнению, что нарушения нервно-психического развития являются одной из «эпидемий нашего времени» наряду с проблемами психического здоровья. В этом контексте Кирос отметил, что сеть центров позволила обучить «всех учителей города» выявлять учеников, которым может потребоваться первичная оценка в центрах Cesac». В зале ожидания центра Cemar 3, расположенного по адресу улица Гальван, 3400, отец с сыном ждут, когда их вызовут. Это первый приём 5-летнего Лукаса у специалистов узла, расположенного на первом этаже. Ещё в прошлом году, в детском саду, воспитатели заметили, что у Лукаса проблемы с речью, и посоветовали родителям обратиться к логопеду. Из-за ограничений по страховке им было сложно записаться на прием, и они пытались сделать это самостоятельно, что привело к дополнительным задержкам. «В этом году, когда в детском саду снова затронули эту тему и мы объяснили, в чём дело, нам рассказали об этой возможности [через центр]. Мы получили направление через школу к педиатру из Cesac № 2, который провёл обследование и направил нас дальше», — рассказал Роландо, его отец. «В центрах оказывают помощь детям до 17 лет; большинству пациентов от 6 месяцев до 12–14 лет», — отметила Сеоане, которая с 2019 года приняла более 500 пациентов. В больнице Элизальде средний возраст обращения составляет 4 года. «Но родители начали замечать, что что-то не так, уже в 2 года. Именно этот разрыв мы и пытаемся сократить с помощью центров», — добавила врач, которая является заместителем директора по подготовке специалистов по детскому развитию в Университете Буэнос-Айреса (UBA). «Взгляд родителей отличается высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении нарушений развития. Нельзя недооценивать его значение в кабинете», — отметила она. «В центре Cemar на улице Гальван команда работает в четырёх кабинетах. Каждый из них оборудован в соответствии с целями работы. Здесь есть и игровые элементы, и маты. Лечение может быть индивидуальным, в парах или групповым, в зависимости от потребностей каждого ребёнка или подростка, а также включает работу с семьёй и школой, как пояснила логопед-аудиолог Хулия Фауке. «Направление из центров Cesac или CCI, по мнению Самегини, позволяет избежать избыточной диагностики и того, что дети остаются без внимания из-за отсутствия очереди на приём или других проблем системы. «Работая по отдельности в рамках каждой специальности, мы не могли достичь полного результата, а концепция единого центра позволяет вести совместную работу нескольких специалистов одновременно, что сокращает время лечения, а также взаимодействовать со школами на том же этапе [развития], в одном месте и с одним и тем же пациентом», — отметила Джульетта Муньос, психолог команды. «По мнению психопедагога Даниэлы Виньялес, это также позволяет «постоянно» анализировать, как проходит работа с каждым пациентом. «Дети, с которыми мы работаем, ещё маленькие, и есть базовые навыки, такие как концентрация внимания или умение терпеливо ждать, над которыми нам нужно работать в первую очередь, прежде чем переходить к более формальным навыкам, таким как чтение, письмо или математика, — отметила она. И именно в этом сегодня заключается ключ: своевременно вмешиваться, чтобы дети могли адаптироваться к окружающей среде, терпеливо играть с другими детьми, уметь ждать, регулировать свои эмоции — всё это имеет основополагающее значение для жизни». «Что становится поводом для направления к специалисту? В возрасте от 6 до 9 лет чаще всего родители сообщают о проблемах с поведением, недостатке внимания, повышенной беспокойности, отказ от разговора, нежелании слушать, раздражении от шумов или текстуры одежды, а также о трудностях с пониманием того, что им говорят дома или в школе. «Пандемия оказала влияние на детей в обществе, где родители также оторваны от реальности. Поэтому так важно охватить и школу, и семью», — добавила Муньос. «Команду дополняют Даниэла Хейланд, эрготерапевт, и Флоренсия Глюкселиг, педиатр-специалист по развитию центра. В одиночку или вместе с коллегами она проводит первое собеседование с ребенком и взрослым, ответственным за него. Они изучают информацию из уведомления IODI и углубляют её, учитывая социальный, семейный и образовательный контекст ребенка». «Мы выясняем, что с ним может происходить, какие у него факторы риска, есть ли какие-либо перинатальные факторы, которые могли повлиять, или насколько он подвержен воздействию экранов, что является одной из основных причин задержки речевого развития или поведенческих проблем. Поэтому мы планируем обследование с использованием различных доступных тестов», — пояснила Глюкселиг. Первоначальное вмешательство может выявить другие причины или подозрения, которые затем будут рассмотрены». Выходя из одного из кабинетов, Марсела пытается надеть куртку на своего 4-летнего сына Фелипе, пока сама берет рюкзак. «Он очень сильно поправился: стал больше говорить», — быстро говорит она о Фелипе. «Раньше он много времени проводил перед экранами, а сейчас это время сокращается. Он слушает музыку! Это ему очень помогает, потому что он очень тревожный». Им предстоит долгая поездка: они живут в Хосе-Леон-Суарес, провинция Буэнос-Айрес. В два года Фелипе не говорил, становился всё более беспокойным и страдал лихорадочными судорогами. Марсела отвезла его к педиатру в Cesac № 12 на проспекте Оласабаль, 3900, откуда его направили в специализированный центр. «Я слышу, как многие мамы рассказывают, как им трудно найти специалистов для лечения», — добавила женщина. "