Да Винчи — робот, который сделал хирургическое лечение рака простаты малоинвазивным и развеял некоторые опасения относительно возможных рисков

В операционной № 4 клиники «Финокьетто» в 7:43 обстановка резко меняется. Белые лампы гаснут, и всё вокруг окрашивается в зеленый цвет для улучшения визуального контраста. Операция уже началась, и на первый план выходит техника. Пациент, 69-летний мужчина с раком простаты, спит с 7:23. Его брюшная полость была наполнена углекислым газом, чтобы создать пространство внутри тела и позволить инструментам двигаться более свободно. Его также наклонили, чтобы внутренние органы отошли назад и освободили рабочее поле. Посреди операционной робот da Vinci расправляет свои четыре руки, обернутые в стерильные чехлы. Вокруг него команда движется с точностью хореографии. «То, что они делают, — это не просто очередная операция на простате. Речь идет о роботизированной простатэктомии с сохранением Retzius, технике, при которой хирург не входит спереди — то есть через область между мочевым пузырем и лобком, в передней части таза, — как при классическом подходе, а сзади, через заднюю часть таза. «Проще говоря, вместо того, чтобы сначала отсоединять переднюю опору мочевого пузыря, его обходят сзади, чтобы сохранить эту анатомическую структуру, которая помогает удерживать мочевой пузырь и уретру. В этом и заключается главная цель процедуры: как можно меньше затрагивать структуры, участвующие в контроле мочеиспускания, и в то же время лучше беречь нервы и кровеносные сосуды, связанные с эрекцией. «Еще одна новинка проявляется позже: спустя 12 часов пациент получает разрешение на выписку. По словам Норберто Бернардо, хирурга, ведущего операцию, это, вероятно, первая амбулаторная операция такого рода в Латинской Америке. «Этот метод является развитием техники лапароскопии, — поясняют в больнице Santorio Finochietto. Это один из медицинских центров, которые в последние годы, в соответствии с мировыми достижениями в области хирургической робототехники, внедрили передовую технологию робота Da Vinci Xi для различных операций. Система может использоваться для операций на пищеводе, почках, толстой кишке и грудной клетке, среди прочего. В случае операции, которую наблюдал LA NACION, она была использована для вмешательства на простате. «Мы провели роботизированную простатэктомию с сохранением промежности по методу Retzius, при которой доступ осуществляется сзади через дно Дугласова мешка. Мочевой пузырь остается в своем исходном анатомическом положении», — объясняет Бернардо, который является урологом, медицинским директором Аргентинского центра урологии (CDU) и заведующим отделением урологии больницы Hospital de Clínicas и клиники San Camilo. Затем он сравнивает эту логику с традиционной техникой: «В прежней, классической технике доступ осуществляется через предпузырное пространство, и проводится рассечение передних структур. «После операции мочевой пузырь «опускается» назад». «Эта сцена впечатляет тем, что главный хирург не находится над пациентом. Он сидит в нескольких метрах от него за пультом, уткнувшись головой в трехмерный визор. Оттуда Бернардо проводит операцию. То, что видят его глаза, увеличено в 16 раз. То, что его руки делают на пульте управления, в реальном времени превращается в тончайшие движения внутри тела. Благодаря встроенному микрофону его голос слышен по всей операционной. «Очистите камеры на манипуляторах», — приказывает он в какой-то момент. Затем: «Еще немного аспирации». Он не говорит много. В этом нет необходимости. Каждая инструкция кратка и точна. «Первые разрезы уже сделаны. Они небольшие. Через них вводятся порты — титановые цилиндры, которые служат входными отверстиями для камеры и инструментов. «Мы используем четыре роботизированных порта и два дополнительных порта размером 5 и 12», — уточняет Бернардо. При этом подходе, добавляет он: «Мы входим в брюшную полость и внутри нее вскрываем брюшину на уровне дна Дугласова мешка, чтобы получить доступ к семенным пузырькам и простате». То, чего удается избежать, объясняет он, и есть именно то, что делает эту технику привлекательной: «Сохраняются в неприкосновенности эндотазовая фасция, лобково-простатические связки, дорсальный венозный комплекс и передняя опора мочепузырно-уретрального аппарата». Или, другими словами, стараются не разрушать естественную опору, которая помогает мочевому пузырю и уретре правильно функционировать в дальнейшем. «Робот da Vinci не оперирует самостоятельно. Он также не принимает решений. Скорее, это сложное продолжение взгляда и рук хирурга. На одном из его четырёх манипуляторов установлена камера с двумя объективами, которая формирует трёхмерное изображение высокого разрешения. Другой манипулятор управляет коагуляционными щипцами, помогающими контролировать кровотечение. Третий манипулятор оснащен тяговым зажимом, который удерживает и перемещает ткани, а четвертый — ножницами с монополярным питанием, которые разрезают и отделяют структуры. Позже этот же манипулятор сменит инструмент: ножницы будут извлечены, а на их место встанет иглодержатель для выполнения окончательного ушивания между мочевым пузырем и уретрой. Все это происходит с помощью инструментов размером всего 8 миллиметров, которые двигаются с большей свободой, чем человеческий запястье, и с дрожанием, сглаженным машиной. «Роботизированные манипуляторы наклоняются над пациентом, не соприкасаясь друг с другом. На экране видна внутренняя часть тела, увеличенная, четкая, почти нереальная. То, что для глаза было бы темной и недоступной глубиной, на консоли становится видимой, очерченной, увеличенной территорией. Хирургия происходит там, в своего рода ярком красном ландшафте, по которому перемещаются крошечные щипцы и движения, кажущиеся минимальными, но меняющие ход жизни. «Сначала освобождаются семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Затем освобождаются боковые и задняя поверхности простаты. После этого освобождается шейка мочевого пузыря и передняя поверхность простаты до пересечения уретры. «И, наконец, ушивают соединение между шейкой мочевого пузыря и уретрой, установив катетер», — поясняет Бернардо. «Он описывает это как четкую последовательность действий, но за этими фразами скрывается чрезвычайно сложная операция, требующая деликатности, четкого видения и абсолютной координации. Суть этой операции заключается не только в удалении пораженной простаты. Речь идет о том, чтобы сделать это, не повредив окружающие ткани. В этом и заключается ее отличие. «Такой подход влияет на немедленное восстановление контроля над мочеиспусканием после удаления катетера», — говорит Бернардо. И добавляет еще один решающий момент для качества жизни: «Это позволяет сохранить пучки, по которым проходят нервы и кровеносные сосуды, участвующие в эрекции, способствуя сохранению большего количества функций». «Это объясняет, почему выписка через 12 часов приобретает такое значение. Это не просто впечатляющий факт, это синтез определенного подхода к работе. «Выписка через 12 часов стала возможной благодаря командной работе, которая позволяет заранее подготовить пациента, работать с низким давлением углекислого газа, что уменьшает растяжение брюшной полости, а также благодаря продолжительности операции», — объясняет Бернардо. «Когда операция заканчивается, da Vinci складывается. Руки поднимаются и убираются из операционного поля. Зеленые огни гаснут, возвращаются белые, и обстановка полностью меняется. Напряжение спадает, начинают слышиться другие голоса, и операционная постепенно оставляет позади миллиметровую концентрацию, необходимую во время операции».