Менопауза: исторический поворот FDA в отношении рисков гормональной терапии и мнение аргентинских экспертов

В течение многих лет, когда женщина в США открывала коробку с гормональными препаратами для лечения менопаузы, она находила в ней одно и то же: черную вставку с предупреждением о возможных серьезных рисках. Многие закрывали эту коробку, не начав лечение. Приливы, бессонные ночи, затуманенное сознание и перепады настроения стали частью повседневной жизни, в то время как медицина переживала свой собственный переломный момент. Теперь новости из Вашингтона снова меняют ситуацию. Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) объявило, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) начнет снимать самые строгие предупреждения с гормональных препаратов, используемых при менопаузе. Это результат тщательного анализа клинических исследований, экспертных групп и периода общественных консультаций, в ходе которого были пересмотрены данные о рисках и преимуществах за два десятилетия». Эта мера означает, что с этикеток исчезнут общие упоминания о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, рака груди и деменции для женщин, получающих эти препараты, хотя предупреждение о раке эндометрия будет сохраняться на продуктах, содержащих только системный эстроген. Речь не идет о разрешении бесконтрольного использования гормонов, а о приведении информации в соответствие с имеющимися научными данными. На данный момент, по информации LA NACION, Национальное управление по контролю за лекарствами, продуктами питания и медицинскими технологиями (Anmat) еще не высказалось по поводу этих новостей. «Для Общества акушерства и гинекологии Буэнос-Айреса (Sogiba) это изменение не является неожиданностью. Представители учреждения отмечают, что историческое исследование WHI, опубликованное в 2002 году, на котором было основано первоначальное предупреждение, проводилось на группе женщин старше 63 лет с гормональной комбинацией, которая сегодня не используется в стандартной заместительной терапии. Они также утверждают, что в течение многих лет это предупреждение распространялось на все препараты и все возрастные группы, что не подтверждается современными данными. По словам научного общества, «они распространяли предупреждение или рекомендацию на использование всех гормонов, как если бы все они были одинаковыми, а это не так». Алехандра Белардо, руководитель отделения климатера гинекологической службы Итальянской больницы, напоминает, что отправной точкой является понимание того, о чем идет речь. «Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — это замещение женских гормонов, эстрогена и прогестерона, у женщин в постменопаузе. А также в пери- и постменопаузе, когда у них появляются симптомы, связанные с климаксом или менопаузой», — описывает эксперт. Он объясняет, что сегодня используются эстрогены для перорального и трансдермального применения, местные препараты для вагинального применения и прогестерон у женщин с маткой; в отдельных случаях, добавляет он, могут добавляться андрогены при снижении сексуального влечения. Белардо перечисляет, что произошло после WHI. Он напоминает, что после этой работы FDA добавила «черную метку», предупреждающую о повышенном риске рака груди, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции. Со временем, добавляет он, повторный анализ того же исследования и других испытаний показал, что эта экстраполяция была чрезмерной. Поэтому уже два десятилетия специалисты по климактерию пытаются объяснить, что гормоны могут быть полезны, когда они правильно назначены, говорит он. «Я работаю с менопаузой уже тридцать лет. И иногда я сожалею, что многие женщины лишены преимуществ гормональной терапии из-за страха, гормонофобии, боязни рака или тромбов и т. д.», — резюмирует она. Гинеколог также настаивает на том, что эстроген и прогестерон действуют далеко за пределами репродуктивных органов. «Эстрогены имеют рецепторы в нашем организме, есть рецепторы для эстрогенов и прогестерона за пределами половых органов и всего, что связано с репродукцией», — поясняет Белардо. Она упоминает влияние на мозг, кости, мышечную массу, липидный профиль и артериальное давление, что помогает понять, почему резкое падение уровня гормонов может повлиять на настроение, сон, риск остеопороза и здоровье сердечно-сосудистой системы. «Изменение в регулировании FDA основано, среди прочего, на концепции, которая сегодня является центральной: момент начала лечения. Ромина Песче, врач гинекологической службы больницы Italiano, резюмирует это так: «Концепция «окна возможностей» для выбора лечения в период менопаузы относится к определенному периоду, в течение которого гормональная терапия приносит больше пользы, чем вреда для здоровья женщины». Этот период, по ее словам, охватывает женщин в течение первых десяти лет после последней менструации или в возрасте до 60 лет. Песке отмечает, что объяснение этому носит физиологический характер. В первые годы менопаузы эндотелий — внутренний слой кровеносных сосудов — сохраняет хорошую функцию, а нагрузка атеросклеротической бляшкой (жировыми отложениями, которые затвердевают в артериях) низкая. На этом этапе, как она описывает, эстроген действует как сосудорасширяющее, противовоспалительное и антиатерогенное средство. «Имеющаяся литература, утверждает специалист, показывает, что начало терапии в этот период позволяет облегчить приливы и нарушения сна, улучшить настроение, снизить сердечно-сосудистые и тромботические риски, защитить кости и уменьшить количество переломов, и даже связано с более низкой смертностью от всех причин. Наблюдательные исследования, добавляет он, также указывают на возможное защитное действие на нервную систему, когда лечение начинается в период, близкий к менопаузе. «Вне этого периода ситуация меняется. Пеше предупреждает, что если гормональная терапия начинается после 60 лет или более чем через десять лет после последней менструации, то увеличивается риск тромботических событий и инсультов, а преимущества терапии теряются. С неврологической точки зрения терапия может даже увеличить риск развития деменции. Таким образом, «в пределах этого периода ЗГТ демонстрирует благоприятный профиль безопасности у здоровых женщин, в то время как за пределами этого периода риски увеличиваются, а преимущества уменьшаются». Несмотря на десятилетия панических сообщений, Пеше настаивает на том, что ключевую роль играют консультации со специалистом, индивидуальный подход и наблюдение за пациентками. Он напоминает, что гормональная терапия сопряжена с рисками, но у тщательно отобранных женщин они в абсолютном выражении низкие. «Необходимо следить за венозной тромбозом, особенно при приеме оральных эстрогенов пациентками с другими факторами риска; сердечно-сосудистыми событиями у пожилых женщин или женщин с предшествующими заболеваниями, а также повышенным риском рака молочной железы при длительном применении комбинированной терапии в течение нескольких лет». Кроме того, она подчеркивает важность подбора способа введения и выбора прогестерона для защиты эндометрия. Росана Молина, врач гинекологического и мастологического отделения немецкой больницы и руководитель климактерической консультации, подчеркивает ту же идею, исходя из повседневной практики. «Гормональная терапия в менопаузе — это индивидуальный подход к каждой женщине», — подчеркивает она. «Она отмечает, что ни одна пациентка не должна начинать лечение без подробной оценки, включающей анамнез, историю тромбозов, инфарктов, инсультов, рака молочной железы или эндометрия, заболеваний печени, а также такие исследования, как маммография, УЗИ, мазок Папаниколау, липидный профиль и глюкомания». Молина перечисляет абсолютные противопоказания: личный анамнез гормоночувствительного рака молочной железы или других эстрогензависимых новообразований, тяжелые заболевания печени, сердечная или почечная недостаточность, системная красная волчанка, венозная тромбоз или идиопатическая легочная эмболия и недавние сердечно-сосудистые события. У таких пациенток, по ее словам, следует искать негормональные альтернативы для лечения приливов и местные средства для лечения мочеполовых симптомов. Она также различает ситуации, в которых терапия может быть показана, но не перорально, чтобы избежать первого прохождения через печень у женщин с диабетом, гипертонией или гипертриглицеридемией. «За рассмотрением FDA внимательно следила Sogiba. В организации настаивают на том, что новая позиция американского регулятора признает то, что доказательства показывают уже много лет: правильно назначенная гормональная терапия имеет очевидные преимущества. «Наконец-то признаны доказательства того, что заместительная гормональная терапия, назначенная подходящим женщинам, имеет много преимуществ, и ее больше не следует относить к группе повышенного риска», — резюмируют в организации. Они также повторяют, что WHI набрала группу участников, которая не отражает среднестатистическую женщину, обращающуюся сегодня с симптомами климакса, и использовала комбинацию гормонов, отличную от современных терапий. «Таким образом, в то время как самый влиятельный регулятор в мире корректирует свое предупреждение, специалисты возвращают терапевтический инструмент с четкими критериями, хорошим мониторингом и доказательствами на руках».