Повторяющиеся дебаты. Безопасны ли методы лечения СДВГ?

Этот аргумент не нов, хотя и повторяется время от времени, с оттенками таких понятий, как гипердиагностика и медикализация детства. Всякий раз, когда речь заходит о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью или без нее (СДВГ) - диагнозе, которым страдают 6 % населения, как дети, так и взрослые, - можно услышать аргументы, направленные на то, чтобы поставить под сомнение существование этого диагноза и его лечение. «Одним из тех, кто недавно поддержал этот аргумент, был министр здравоохранения США Роберт Ф. Кеннеди-младший, который поставил под сомнение использование рецептурных стимуляторов, которые в основном применяются для лечения СДВГ. «Мы нанесли вред целому поколению», - сказал он в интервью, говоря о количестве детей, принимающих психиатрические препараты. «Мы отравили их», - говорится в статье, опубликованной в The New York Times. Два месяца назад возглавляемая Кеннеди комиссия «Сделаем Америку снова здоровой» объявила о планах оценить «угрозу», которую представляют собой такие препараты, как стимуляторы, отпускаемые по рецепту. «Время от времени возникают волны против лечения СДВГ, но это связано с идеологией, а не с наукой. Мы не можем смешивать науку с идеологией. Эти комментарии действительно вредны, не предлагая решений». Реальность такова, что СДВГ - это расстройство, которое существует уже много лет, с 1959 года для его лечения используются лекарства, и было убедительно доказано, что оно имеет нейробиологическое происхождение, что оно связано с дефицитом в работе мозга. Это не психологическая или социальная проблема. Это уже решенный вопрос, и его повторное поднятие не только вредит, но и имеет экономическую и идеологическую подоплеку: финансирование лечения», - объясняет Андреа Абади, детский психиатр из Института когнитивной неврологии (Ineco). Доказано, что ухудшение состояния людей с дефицитом внимания без адекватного лечения перечеркивает жизнь человека во всех сферах взрослой жизни. Есть огромное количество взрослых, которые достигают продуктивного возраста с серьезными трудностями в плане внимания, неспособны поддерживать стабильные связи, не чувствуют эмоциональной регуляции, и это связано с дефицитом внимания, который является не только проблемой обучения или доступа к учебе», - объясняет Абади. Он добавляет: «Это связано с трудностями в исполнительных функциях - областях мозга, которые имеют основополагающее значение для принятия решений, регулирования импульсов, эмоций, поведения, планирования, способности контролировать собственное поведение». «Они действительно вредны для здоровья детей, у которых есть это состояние? «Как и многие другие лекарства, рецептурные стимуляторы имеют потенциальные побочные эффекты, и некоторые люди злоупотребляют ими. Однако эти препараты также считаются одними из самых эффективных и хорошо документированных методов лечения в психиатрии», - объясняет Джеффри Ньюкорн, директор отделения СДВГ и расстройств обучения в Медицинской школе Икан на горе Синай в Нью-Йорке, в статье TNYT. »Как они работают? Рецептурные стимуляторы - это препараты, которые помогают изменить работу мозга, усиливая связь между нейронами, объясняет Ньюкорн. Они делятся на два класса: метилфенидаты (такие как Ritalin, Focalin и Concerta) и амфетамины (такие как Vyvanse и Adderall). В Аргентине наиболее распространенными препаратами для лечения СДВГ являются метилфенидат и атомоксетин, объясняет Абади. Наиболее известные торговые названия - Rubifen, Ritalin и Concerta. Метилфенидат - это стимулятор центральной нервной системы, который повышает активность дофамина и норадреналина в мозге, помогая улучшить внимание, концентрацию и управление импульсами. Также используется атомоксетин, нестимулирующий препарат, который повышает активность норадреналина в мозге и показан, когда центральным диагностическим признаком является невнимательность. «Дофамин участвует в создании желания чего-то и мотивации для достижения цели, а норадреналин может повышать бдительность и способствовать концентрации внимания. «Люди с СДВГ могут испытывать дефицит обоих этих химических веществ, поэтому, когда они принимают стимуляторы, это помогает им «сбалансировать их», - говорит Энтони Ростейн, председатель отделения психиатрии и поведенческого здоровья в Cooper University Health Care, в статье New York Times. Для некоторых пациентов эффект оказывается очень сильным. «Это как очки для плохого зрения, - объясняет Ростейн, - в Аргентине мы используем их как часть лечения, а не как единственное средство. Оно всегда сопровождается соответствующими родительскими рекомендациями, школьными рекомендациями, работой с ребенком, если это необходимо, будь то психологическая или психолого-педагогическая». Реальность такова, что здесь нет избыточного назначения. Напротив, нет и чрезмерной диагностики, поскольку уровень заболеваемости СДВГ у нас значительно ниже среднемирового. Это означает, что есть много людей, которым еще не поставлен диагноз», - объясняет Абади. Норма Эчаваррия - одна из первых психиатров в Аргентине, которая выступила в поддержку диагноза СДВГ в стране, даже когда медицинское сообщество не хотело его использовать. Сегодня она является президентом отделения СДВГ Аргентинской ассоциации психиатров. Именно по этой причине она участвует в нескольких международных заседаниях, где работает вместе с экспертами со всего мира, включая специалистов, с которыми консультировалась в статье The New York Times. Кроме того, вместе со своей дочерью Люсией Мири Эчаваррия она поддерживает в социальных сетях пространство для распространения информации о менее известных и более повседневных аспектах диагноза, которое называется «Espacio TDAH». В Соединенных Штатах дело обстоит совсем иначе, особенно в том, как ставится диагноз и назначаются лекарства. Во-первых, там диагноз ставится на основании контрольного списка симптомов, и уже на его основании назначается лекарство. С другой стороны, поскольку там нет государственной системы здравоохранения, то, что они делали до сих пор, - это предоставляли людям доступ к возможностям покрытия, лечения или адаптации к школе на основе такого диагноза. С другой стороны, поскольку бюджет школ зависит от успеваемости учеников, в начальной школе при первых же обнаруженных трудностях учителя, более подготовленные в области СДВГ, просят провести диагностику. Вот почему они говорят о чрезмерной диагностике и более широком доступе к лекарствам. Система, которая существует у них, очень вредна. Люди могут получить лекарства гораздо легче, чем у нас. В некоторых школах даже есть злоупотребления: ученики хотят добиться лучших результатов и думают, что, употребляя стимуляторы, они этого добьются. Это не так. Подобные заявления, как и те, что сделал Кеннеди, связаны с намерением правительства Дональда Трампа ликвидировать эту систему. Но то, что они делают, пытаясь демонизировать лечение наркомании, наносит большой вред, потому что это неправда, что лекарства отравили целое поколение. При правильном использовании, в рамках лечения, они не только не отравляют, но и выполняют огромную профилактическую функцию в общественном здравоохранении», - объясняет специалист. И приводит различные научные работы, в которых можно прочитать о последствиях отказа от лечения: Исследование, опубликованное в журнале JAMA Psychiatry в 2019 году, в котором были проанализированы данные более 2 600 000 человек в Швеции, подтвердило, что нелеченный СДВГ может значительно повысить риск преждевременной смерти, особенно в зрелом возрасте. Исследование показало, что более 80 % смертей у людей с СДВГ происходят по неестественным причинам, таким как несчастные случаи или самоубийства. Например, риск смерти от самоубийства был в 8 раз выше, а от непреднамеренных травм - почти в 4 раза выше по сравнению с людьми без СДВГ. «Эти данные подтверждают важность ранней диагностики, комплексного подхода и соответствующего лечения, - резюмирует Эчаваррия, соглашаясь с Абади в том, что высказывания Кеннеди являются частью кампании правительства Дональда Трампа по отказу от предоставления лечения. Когда я смотрю на цифры риска, связанного с нелеченым СДВГ, то вижу, что он повышает вероятность употребления наркотиков, неосторожного вождения, подростковой беременности и так далее. Финляндия или Нидерланды, которые являются поставщиками медицинских услуг, знают, что в их интересах инвестировать в лечение и таким образом предотвратить социальные проблемы, которые вызывает нелеченный СДВГ», - говорит Эчаваррия. Абади отмечает, что не всем людям, которым поставлен этот диагноз, необходимо принимать лекарства. Это зависит от нескольких факторов, в том числе от того, является ли заболевание легким, умеренным или тяжелым, высоки ли у пациента интеллектуальные способности, получает ли он адекватные стимулы от школьной среды и своих родителей. Но есть и другие меры, такие как поведенческая терапия, обучение родителей, поддержка в школе и изменение образа жизни для регулирования сна и физических упражнений, которые будут необходимы, независимо от того, нужны ли им лекарства, объясняет он. «Каковы возможные побочные эффекты? Прием стимуляторов может повысить кровяное давление и частоту сердечных сокращений, снизить аппетит, затруднить засыпание и вызвать беспокойство или возбуждение. Среди других распространенных побочных эффектов - головные боли, повышение температуры тела и боли в животе, объясняет Ростейн. По словам американского эксперта, реже стимуляторы временно замедляют рост детей, поэтому врач должен следить за их ростом и весом, пока они принимают эти препараты. «Существует также небольшой риск развития психоза, который может быть связан с дозой. А при злоупотреблении стимуляторами может возникнуть привыкание», - говорится в статье TNYT. Мне нравится фраза психиатра Эрнана Клижана: лекарства нужно заслужить. По мере того как я слышу все больше свидетельств от семей и на собственном опыте убеждаюсь, что так оно и есть. Не как приз, а как доказательство того, что без этой особой помощи не обойтись, - говорит Мариэль Джорданино, мать 17-летнего Габриэля с СДВГ, которая координирует работу групп Familias Leonas TDAH, семей с детьми с этим диагнозом. По правде говоря, я с этим не согласна. Мы - люди, и лечение должно быть мультимодальным и индивидуальным, с учетом наших привычек, зависимостей, слабых и сильных сторон. Должно быть более тщательное наблюдение, например, есть психиатры, которые, назначая эти препараты, звонят пациенту и его родителям каждый день, но это происходит нечасто», - говорит Джорданино, объясняя, что его мнение основано на его собственном опыте и опыте других семей. «Часто в результате приема лекарств начинают появляться другие диагнозы, но в итоге они добавляют еще больше лекарств, чтобы смягчить эти последствия. И, по моему опыту, основанному на том, что мы видим во многих семьях, есть много детей, которые в итоге получают диагноз «шизофрения», потому что некоторые лекарства могут вызывать галлюцинации, и все исчезает, когда лекарство отменяют. Это случилось и с нами. Это сложная проблема, и к ней нужно относиться очень внимательно, - говорит Джорданино. В целом психиатрические побочные эффекты, наблюдаемые при использовании метилфенидата или атомоксентина, связаны с плохой оценкой врачом, поставившим диагноз. К сожалению, некоторые специалисты, ставящие диагноз СДВГ, не обучены другим психиатрическим диагнозам и путают симптомы. Если вы неправильно диагностируете у ребенка биполярное расстройство, вы назначите ему метилфенидат, и хотя он не причинит ему вреда, он будет его раздражать. Или, может быть, он подействует лучше на пару недель, а потом перестанет действовать. Или если вы назначите ему атомоксетин, ему станет хуже, потому что он действует как антидепрессант, и он станет еще более неуправляемым. Или если у вас обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), то лекарства от другого диагноза, скорее всего, усугубят его. Бывают и перекрывающиеся диагнозы, и тогда нужно смотреть, какой из них лечить», - объясняет Абади.