Сколько полезно знать? Дилемма, с которой сталкиваются родители, желающие проверить своих детей на наличие заболеваний

НЬЮ-ЙОРК - В каждом послеродовом отделении больницы в США через день после рождения младенцы подвергаются одному и тому же ритуалу: медсестра прокалывает пятку новорожденного и штампует крошечные капельки крови на бумажной полоске, которую затем отправляют на стандартную серию анализов. В настоящее время этот набор анализов направлен на поиск редких биомаркеров, которые могут указывать на редкие, но поддающиеся лечению заболевания, такие как серповидно-клеточная анемия или муковисцидоз. Но что, если тот же самый высушенный образец крови может показать, будет ли ребенок в дальнейшем подвержен риску развития определенного заболевания, от которого нет ни профилактики, ни лечения? «Что, если этот укол в пятку может сказать вам, что в возрасте 5 лет у вашего ребенка почти наверняка будет диагностирован аутизм, или что во взрослом возрасте у вашего ребенка будет больше шансов заболеть раком груди? Захотим ли мы это знать? Эти вопросы больше не являются гипотетическими: сегодня десятки тысяч родителей хотят знать это и записывают своих новорожденных в исследовательские проекты, изучающие геном ребенка - полный план развития его организма. По мере удешевления процедуры секвенирования генома привычка анализировать тысячи генов здоровых младенцев становится все более распространенной, что вновь ставит перед нами старую дилемму: «Как много полезно знать» и кто должен решать, где провести черту. «С научной точки зрения, возможности практически безграничны. Почти каждое заболевание имеет генетическую основу, а весь геном человека - с его тремя триллионами пар оснований, кодирующих около 20 000 генов, - содержит сокровищницу жизненно важных данных и ответов на тайны, которые не дают нам спать по ночам». Но мнения экспертов расходятся. Одни говорят, что раскрытие информации о риске неизлечимых болезней только расстраивает и тревожит родителей, заставляя их выслушивать мрачные прогнозы относительно жизни новорожденного. Другие считают, что любые данные о заболеваниях, проявляющихся во взрослом возрасте, таких как рак груди или толстой кишки, должны быть исключены, поскольку это нарушит неприкосновенность частной жизни и автономию будущего взрослого человека, другими словами, его право не знать. «Третьи считают, что „генетическое прогнозирование“ - это будущее медицины, и что знание - это сила, если использовать его с умом. »В некотором смысле, дебаты о скрининге новорожденных так же стары, как и сам тест. В 1960-х годах врачи начали использовать высушенные образцы крови младенцев для скрининга на редкое метаболическое расстройство под названием фенилкетонурия, а вскоре стали включать и другие заболевания. «В конце того десятилетия Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала список из 10 принципов для определения того, какие заболевания следует тестировать в рамках общего скрининга новорожденных. В руководстве, например, говорится, что должен быть достигнут консенсус относительно того, что является положительным случаем, а также относительно доступности лечения этого заболевания. «В 1990-х годах, когда лаборатории начали использовать новые тандемные масс-спектрометры для проведения различных тестов на одном образце крови, произошел новый всплеск как научного потенциала, так и этических дебатов: если мы можем это сделать, значит, мы должны это сделать? В итоге правительство США решило создать федеральный комитет, который будет изучать данные по каждому биомаркерному тесту - степень точности теста, тяжесть заболевания и наличие какого-либо лечения - прежде чем принять решение о включении его в «рекомендуемую единую батарею скринингов», которую оно рекомендует принять. «Однако для секвенирования целых геномов подобной системы надзора не существует, как не существовало ее и два десятилетия назад. Сегодня секвенирование генома доступно любому любопытному за несколько сотен долларов. Нынешняя администрация Дональда Трампа распустила этот федеральный комитет, хотя критерии рекомендованной им батареи скринингов явно не были бы достаточно широкими, чтобы справиться с задачей геномной революции. С момента своего создания в 2010 году комитет изучал данные по одному заболеванию за раз, и к первоначальным 29 рекомендациям было добавлено только девять состояний. При таком темпе работы комитету было бы сложно оценить сотни потенциальных заболеваний, которые теперь может выявить секвенирование генома в рамках одного анализа. Конгресс США поручил группе экспертов помочь правительству спланировать новую эру скрининга новорожденных. Для некоторых из этих ученых осторожность является ключевым фактором. Генетика всегда считалась исключительно деликатной областью исследований, поскольку она рассматривает не настоящее, а будущее, и эти скептически настроенные ученые считают, что опасно отбрасывать устоявшиеся принципы того, что искать и чего не искать, только потому, что мы усовершенствовали наши методы анализа. Какими же должны быть новые рамки? Большинство экспертов сходятся по крайней мере в одном: если тестирование гена может надежно предотвратить разрушительный исход, мы должны знать об этом. «Например, у ребенка, родившегося с мутациями в обеих копиях гена SMN1, развивается спинальная мышечная атрофия 1-го типа - заболевание, при котором нервные клетки в спинном мозге разрушаются, что приводит к смерти ребенка к двум годам. Но если лечить ребенка с 15-дневного возраста, он сможет достичь всех вех развития и избежать появления симптомов заболевания на неопределенный срок. «Самые жаркие споры ведутся вокруг множества генов, которые не так просты. Чтобы понять все нюансы, полезно думать о генетике в терминах выпечки. В то время как традиционные анализы крови ищут физические признаки болезни в организме - в выпечке, например, необычную плотность бисквита), генетическое секвенирование идет гораздо дальше, анализируя рецепт и ища ошибки в первоначальных инструкциях и ингредиентах, которые могут привести к неутешительному результату. «И вот тут-то и начинается драма. Рецепты часто приводят к приготовлению очень специфических блюд, но - как вскоре обнаруживают начинающие пекари - они не являются непогрешимыми. Существует множество генов, связанных с расстройствами, которые могут различаться как по вероятности возникновения заболевания, так и по тяжести возможных симптомов. Кроме того, важна и окружающая среда, поскольку высота над уровнем моря или температура окружающей среды могут полностью изменить процесс подъема теста или результат рецепта. По сути, наличие генетической мутации у здорового ребенка указывает на степень риска, а не на диагноз. Родители могут узнать о мутации в течение нескольких дней после рождения ребенка, но для того чтобы понять, как она повлияет на его жизнь, могут потребоваться месяцы, годы или даже десятилетия. Если такие тонкости трудно понять любому из нас, то они еще сложнее для новоиспеченной матери, которая не спит неделями и с восторгом смотрит на крошечного ребенка, прижавшегося к ее рукам. Но многих ведущих исследователей в области геномики младенцев не останавливает такая неопределенность. Они также не беспокоятся о том, излечимо ли то или иное заболевание, если на него можно как-то повлиять, и утверждают, что знание предрасположенности ребенка может помочь родителям быстрее получить поддержку, когда она им нужна. «Например, доктор Венди Чанг, педиатр и молекулярный генетик. Исследование доктора Чанг под названием «Хранитель» предлагает родителям детей, родившихся в больницах NewYork-Presbyterian, получить доступ к результатам геномного секвенирования для выявления около 450 заболеваний и состояний. Более 90 процентов родителей, подписавшихся на получение результатов обследования своего ребенка, выбрали батарею неизлечимых состояний, включая нейроразвивающие состояния, связанные с аутизмом. «Причина в том, что такие данные, как мы надеемся, могут позволить ребенку получить доступ к речевой и трудовой терапии, пока его мозг еще пластичен, что позволит ему лучше интегрироваться и в более раннем возрасте. Это также может помочь им получить раннее лечение различных заболеваний, которые часто сопровождают аутизм, таких как эпилепсия, проблемы с желудочно-кишечным трактом и сенсорные трудности со зрением и слухом. Мы слышим от многих родителей следующее: «Если все так и будет, то я бы предпочел чувствовать себя в силах, чтобы максимально раскрыть потенциал своего ребенка», - говорит доктор Чанг. «При всех потенциальных преимуществах такого подхода исследование Чанг подверглось резкой критике со стороны организаций по защите аутизма, которые рассматривают тестирование на наличие генов, связанных с аутизмом у новорожденных, как шаг к пренатальному тестированию для прямого предотвращения таких родов: путь к евгенике. «У специалистов по биоэтике тоже есть свои вопросы: как удовлетворить спрос со стороны большого количества семей при таком малом количестве педиатрических специалистов и генетических консультантов? Не станет ли это фабрикой тревожных прогнозов для детей, у которых, возможно, никогда не проявятся значительные задержки в развитии? И не усилит ли это неравенство среди детей, заболевших аутизмом, поскольку только хорошо обеспеченные родители смогут опередить события и получить раннее лечение? В любом случае, эти вопросы должна решать система здравоохранения. Для родителей, которые узнали, что их ребенок подвержен риску аутизма, самая главная задача - смириться с этой новостью. Д-р Чанг и ее команда были настолько обеспокоены эмоциональным воздействием на родителей, что разработали параллельный проект для его изучения. «Программа BabySeq в Бостоне выводит генетическое прогнозирование на новый уровень: она охватывает средний возраст и сообщает результаты по более чем 4000 генов, включая те, которые кодируют некоторые заболевания, проявляющиеся во взрослом возрасте, такие как рак груди и яичников. »Программа BabySeq была начата в 2013 году Робертом К. Грином, медицинским генетиком из Главной больницы Бригама в Массачусетсе и профессором Гарвардской медицинской школы. BabySeq была первой в мире программой по секвенированию геномов здоровых младенцев, и в то время она была «абсолютно радиоактивной», вспоминает Грин: «Публиковались научные работы с заголовками, в которых говорилось: „BabySeq - это неэтично“. На собраниях и конференциях люди вставали и кричали на меня». После паузы он добавляет: «И иногда они до сих пор кричат на меня. Критики программы утверждают, что раннее знание о вероятности заболевания во взрослом возрасте не приносит непосредственной пользы ребенку и что навешивание на здорового ребенка ярлыка «ребенок из группы риска» может негативно сказаться на его жизни, привести к излишней стигматизации, чрезмерной опеке со стороны родителей или даже к самоисполняющемуся пророчеству. (Но доктор Грин считает такую заботу патерналистской, добавляя, что родители вполне способны принять и адаптироваться к нюансам, даже неполным данным, если эта информация может помочь их ребенку. Например, они могут поощрять выбор определенной диеты или раннее проведение колоноскопии. Риск катастрофических потрясений среди родителей - это «ложный нарратив», - говорит Грин, - поскольку те, кто особенно пострадает от результатов исследования, достаточно осведомлены, чтобы отказаться от него: «В основе поддержки таких проектов, как BabySeq, лежит неприятие самой концепции генетической исключительности: идеи, что наша ДНК фундаментально отличается от остальных медицинских данных и должна рассматриваться с особой тщательностью только потому, что она уходит корнями в далекое прошлое». В то время, когда люди следят за своими жизненными показателями с помощью смарт-часов и экспериментируют с методами продления жизни, наши геномы - лишь новый пункт в постоянно меняющемся договоре между врачом и пациентом: новое пространство для совместного знания и ответственности». Кейтлин, мать двоих детей из Бостона, была идеальной целью для BabySeq. По словам Грина, Кейтлин принадлежала к последней группе - от родителей, которые хотят жить «блаженно беззаботно», до тех, кто хочет знать о своем ребенке «каждую мелочь». Когда в послеродовую палату зашел исследователь и предложил сделать последовательность генома ее однодневного сына из его пяточного укола, Кейтлин спросила, отказывалась ли еще хоть одна мать. Наконец ей позвонили: у ее сына был обнаружен вариант гена BRCA2, из-за которого он подвергался повышенному риску развития рака поджелудочной железы, простаты и даже груди в зрелом возрасте. Кейтлин отнесла результаты анализов сына своему врачу, который порекомендовал ей застраховать жизнь. Затем она проконсультировалась с онкологом, удалила матку и яичники и подготовилась к двойной мастэктомии, поскольку вступала в раннюю менопаузу, что, в свою очередь, создавало риск развития остеопороза и других проблем. «Кейтлин считает, что BabySeq, возможно, спас ей жизнь. Но ответы, которые дала кровь из пятки ее ребенка, вызвали новые вопросы. Теперь Кейтлин задавалась вопросом, не может ли ее старший сын также быть носителем мутации. Она размышляла, как много ей следует рассказать своему младшему, который со временем обнаружит аномалию в своей собственной медицинской карте. И насколько стоит делиться этой информацией с его родственниками: братьями и сестрами, тетями и кузенами, которые также могли унаследовать вариант BRCA2, но, конечно, не выразили желания узнать об этом. «Начало повсеместного геномного секвенирования приведет к возникновению множества подобных дилемм». Тем не менее официальные лица утверждают, что это неизбежно: недавно Национальный институт здравоохранения США объявил конкурс проектов по оценке возможности проведения геномного секвенирования младенцев в масштабах всей популяции, по сути, спровоцировав научное соревнование, чтобы представить, каким будет будущий набор тестов для скрининга новорожденных. Это волна, которая надвигается, несмотря ни на что, и вопрос в том, будет ли она надвигаться систематически и ответственно, чтобы стать новой опорой инфраструктуры здравоохранения, помогающей семьям, или бездумно и безрассудно, создавая этическую трясину для врачей и эмоциональную трясину для родителей». Пока же решение остается в руках отдельных родителей. В конце концов Кейтлин отправила членам своей семьи письмо с результатами генетической экспертизы, завершив его словами: «Мне жаль, что именно я сообщаю семье об этом, если это причинит кому-то из вас больше страданий, чем ожидалось. Несколько членов семьи решили пройти секвенирование и обнаружили опасный вариант в своих генах. Младшему ребенку Кейтлин уже 8 лет. Они с мужем еще не решили, когда и как сообщить ему об этом. «Эмили Баумгартнер Нанн» (перевод Хайме Аррамбиде)».