"Социальный и экзистенциальный климат, в котором живет молодежь, что-то делает с ее сознанием", - предупреждает голландский эксперт.

МАДРИД - Эпидемия психических заболеваний охватила западные страны, и перегруженные службы здравоохранения начинают демонстрировать свои недостатки. Что-то идет не так, считает психиатр и эпидемиолог Джим Ван Ос (Утрехт, Нидерланды, 63 года): "Чем больше мы лечим, тем хуже чувствуют себя молодые люди", - размышляет этот врач, заведующий кафедрой психиатрии и психологии медицинского центра Утрехтского университета и профессор Лондонского университета. Ван Ос много лет ставит под сомнение основы современной психиатрии и предлагает перейти к действительно "биопсихосоциоэкзистенциальному" лечению, чтобы опыт пациента был в центре индивидуализированного терапевтического подхода. Посетив Барселону, Ван Ос рассказал о том, как еще в студенческие годы он был одержим идеей "разницы между теорией психиатрии и опытом пациента". Его личный опыт общения с очень близкими родственниками, страдающими от психотических расстройств, столь далекий от того, чему он учился на факультете, определил его взгляд на профессию и уход за больными. "- Удалось ли Вам объединить то, чему Вы учились на факультетах, с тем, что испытывает пациент? "- Сегодня мы работаем с двумя типами знаний: знаниями об опыте пользователей и знаниями психиатрии и психологии, которые все еще находятся в поиске гипотезы о разуме, которая должна использоваться для исследования феномена психических изменений. В области психического здоровья мы видим, что важен опыт людей, работающих над ним; методики и лекарства не так важны, как мы думали. Показатели психических расстройств в европейских странах растут, они вызывают тревогу. В Нидерландах за последние 15 лет они удвоились, у нас целая армия психологов и психиатров, но есть парадокс: чем больше мы лечим, тем хуже чувствуют себя молодые люди. "- Почему это так?" - Есть коллективные, а не индивидуальные силы, которые заставляют расти уровень психических расстройств. Это как в кардиологии, например, мы знаем, что если плохое питание населения, то больше сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Мы узнаем, что социальный и экзистенциальный климат, в котором живет молодежь, что-то делает с ее психикой, заставляя ее чувствовать себя плохо. Если окружающая среда всегда оказывала влияние, то почему психические расстройства растут сейчас, а не 20 лет назад? Исследования и молодые люди говорят о том, что существует климат конкуренции: успех - это выбор, и если ты не успешен, то ты сделал неправильный выбор, ты дурак. Кроме того, существует атмосфера изоляции, поскольку, несмотря на увеличение числа контактов в социальных сетях, парадокс заключается в том, что это приводит не к увеличению числа связей, а к увеличению одиночества. Кроме того, усиливается слежка: люди боятся выглядеть не совсем обычно, потому что если другие заметят, что ты не такой, как все, тебе станет плохо. Для молодых людей эти силы заставляют их чувствовать себя плохо"."- Почему ощущение себя не таким, как все?"- Быть не таким, как все, очень плохо для психического здоровья, потому что нам необходимо чувствовать связь с другими. Мы - социальные животные. Вся наша биология развивается благодаря связи с другими людьми, и в течение первых десяти лет жизни происходит процесс формирования связи, который будет руководить вами в социальных отношениях и в отношениях с самим собой на протяжении всей жизни", - сказал он вначале, что психиатры все еще находятся в процессе познания разума для того, чтобы понять проблемы психического здоровья. Значит, не хватает первого кусочка головоломки?" - Да, о том, что такое разум. Мы решаем проблему незнания разума, говоря, что существуют диагнозы. Например, если вы говорите, что у вас шизофрения, то вам не нужно знать реальные психические процессы и опыт, которые есть у людей. Теперь, однако, мы более амбициозны: с научной точки зрения эти диагнозы не работают, потому что они не отражают опыт людей. Люди слишком неоднородны и вариативны, чтобы их можно было вписать в один диагноз. И сейчас мы пытаемся сделать невозможное - понять разум через феномен сознания. Мы думаем, что сознание, вероятно, в основе своей аффективно: в течение дня, прямо сейчас, мы переживаем какие-то вещи, и каждый раз, когда мы это делаем, у нас есть хороший или плохой аффективный сигнал. Мы считаем, что благодаря аффективному сигналу мы осознаем себя в окружающей среде. Мы предложили модель психического страдания, а не диагноз, потому что там больше нет опыта. Таким образом, мы можем гораздо лучше понять и исследовать феномен выздоровления: люди, у которых очень негативное психическое состояние, которые слышат голоса, мы знаем, что они могут выздороветь. Мы можем помочь людям релятивизировать и смотреть на переживания с дистанции, думать и говорить о них, анализировать их, чтобы они получили больше возможностей. Но ведь это уже делается в рамках лечения, не так ли? Проблема в том, что психотерапия и медикаментозное лечение протоколированы и следуют инструкциям, но они не следуют опыту людей. Это помогает, но могло бы помочь больше, потому что в индивидуальном плане один пациент отличается от другого, и мы должны не стандартизировать, а индивидуализировать" - в медицине существует тенденция к стандартизации и упорядочиванию знаний и подходов к пациентам. Психиатры и психологи говорили, что разум - это нечто, что мы можем предсказать, проанализировать в рамках линейной науки, причинно-следственной связи, но мы узнаем, что это не так, это нечто более сложное. Нам не удалось найти когнитивные и биологические механизмы, не удалось найти причины, не удалось найти биомаркеры... Разум - это нечто другое, а наука о сложности - это наука о непредсказуемости, здесь нет одной причины и одного следствия, есть взаимодействие тысяч и тысяч причин, которые меняются в течение жизни пациента". "- Ваша точка зрения означает бросить бомбу на принципы современной психиатрии". "- Это уже произошло, это называется открытой наукой. Несколько лет назад в журнале Science была публикация, где они пытались воспроизвести базовые знания психологии и обнаружили, что они не могут быть воспроизведены, только 30% могут быть воспроизведены. И в биологической психиатрии мы столкнулись с точно такой же проблемой: результаты, опубликованные в течение 30 лет, не воспроизводятся, но это тоже наука и поможет нам разработать что-то лучшее. "- Но методы лечения работали, и многие люди с психическими расстройствами были вылечены. "- Они работают, но не так, как мы думаем, а по другой причине. Мета-наука установила, например, что 250 психотерапий работают хорошо, но не из-за терапевтических схем, а из-за ритуальной функции в рамках отношений. Вы эмоционально привязываетесь к человеку. И в рамках отношений вы провоцируете мотивацию к изменению. И если ритуал совместим с тем, как пациент видит мир, то это работает."- Значит, это вопрос веры?"- Это вопрос отношений. Отношений, которые вызывают мотивацию и веру человека в свои силы. Я очень мало пользуюсь антидепрессантами, потому что появляется все больше и больше открытых научных данных о том, как они работают, и мы считаем, что они работают не очень хорошо. Возможно, есть небольшая группа людей, у которых очень хорошая реакция, и поэтому есть сигнал в рандомизированных клинических исследованиях, но в подавляющем большинстве они не оказывают никакого эффекта."- И так происходит, по Вашему мнению, со всеми психотропными препаратами?"- Мы видим, что литий и антипсихотики играют лучшую роль, чем антидепрессанты. Но мы все больше и больше критикуем модель хронического назначения, потому что не понимаем, какие изменения в мозге вызывают наркотики и их хроническое применение. Раньше мы говорили, что антипсихотики нужно давать всю жизнь, а теперь мы говорим, что через полгода или год нужно попытаться уменьшить их дозу и научить людей управлять своей восприимчивостью"."- Научиться справляться с симптомами?"- В рамках ментальной модели люди понимают психотические процессы, потому что учатся смотреть на происходящее более отстраненно. Проблема в том, что раньше мы считали, что это невозможно, и поэтому возникла модель хронического предписания. В Нидерландах я вижу людей, которые принимают пароксетин или сертралин (два антидепрессанта) в течение 30 лет и не могут остановиться, и они спрашивают себя: кто я без этого лекарства и где те травмы, которые я пытался подавить с его помощью?" - "Не слишком ли много назначений?" - "Да. Это происходит с любой медициной, которая слишком сильно медикализирует. В психиатрии это еще больше, потому что с самого начала мы медикализируем нарративную историю пациента. Мы переносим его переживания в книгу с 400 диагнозами, но при этом человек чувствует, что о нем плохо заботятся. Это называется герменевтической ассимиляцией: вы захватываете опыт человека и помещаете его в другие рамки, не свойственные ему. В 2016 году вы опубликовали в журнале BMJ статью с многозначительным названием: "Шизофрении не существует". Я сказал это потому, что есть психиатры, которые действительно верят, что существует нозологическая категория - шизофрения, они верят, что есть болезнь - шизофрения, но то, что написано в DSM [классификационное руководство по психическим расстройствам Американской академии психиатрии], - это правила общения между психиатрами, это не диагноз болезни. Но почему вы говорите, что ее не существует? Населению всегда говорили, что есть болезнь под названием шизофрения, другая болезнь под названием биполярное расстройство и т.д." - Психические страдания реальны, они существуют, но чего не существует, так это категоризации. Мы говорим населению, что шизофрения существует, но существует только - и это научно доказано - предрасположенность к появлению необычных идей и слышанию голосов во время стресса. Это восприимчивость, чувствительность. Почему бы им не ввести в DSM-5 новый диагноз - синдром восприимчивости к психозам? Это было бы совершенно по-другому, потому что это говорит людям о том, что у всех нас есть восприимчивость, и когда есть стресс, один начинает пить, другой испытывает тревогу, третий - психоз. Не нужно говорить о болезнях, но нужно говорить о восприимчивости и говорить людям, что если у вас появляются симптомы при стрессе, то это признак того, что вы должны научиться управлять своей восприимчивостью."- Изменение названия меняет стигму?"- Не нужно менять название, нужно изменить концепцию. Речь идет не о болезни, а о предрасположенности, которая есть у каждого из нас, и результаты генетических исследований подтверждают, что все мы несем тысячи генетических вариаций, предрасполагающих к шизофрении, некоторые больше, чем другие, но все они у нас есть, потому что это вариации, которые способствуют нашей уникальной способности придавать смысл окружающей среде. Разум придает аффективный смысл окружающей среде, а психоз придает слишком много смысла."- Значит, мы все можем испытывать эту предрасположенность и некоторый спектр психозов?"- Мы обнаруживаем, что есть много людей, которые испытывают психотические переживания, слышат голоса, что происходит что-то плохое. И это очень человечно, очень нормально - иметь такие мысли. Проблема, когда у вас возникает психоз, заключается в том, что вы входите в состояние, когда нет возможности сохранять дистанцию. Психоз - это не наличие голосов, а то, что голоса становятся настолько сильными, что вы уже не можете отстраниться от переживаний. Какую роль в психических расстройствах играет генетика? Или это просто аффективная проблема среды? В генетических исследованиях установлено, что, например, неврологические заболевания все имеют генетические факторы, но они не пересекаются друг с другом, и существует мало генов, мало вариантов. В психиатрии все совершенно иначе: генетические вариации перекрывают различные расстройства, такие как аутизм, гиперактивность, психозы, тревога, депрессия... И вклад не такой уж и сильный, как мы думали раньше: 25% уязвимости к психическим расстройствам - генетическая. Причем вариантов не несколько, как в неврологии, а тысячи и тысячи. Напрашивается вывод, что генетика страдания психическими расстройствами - это генетика человеческого бытия, генетика, которая питает способность реагировать на окружающую среду. Таким образом, мы думаем, что все эти генетические вариации позволяют нам выживать, реагируя на окружающую среду с помощью нашего сознания, которое, по сути, является аффективным".