Врожденная и младенческая денге: насколько она распространена и каковы риски?

Риск передачи денге через плаценту во время беременности - очень редкая возможность, хотя об этом сообщалось в разных странах, особенно в Азии, Гватемале, Колумбии, Мексике, Бразилии, а также у нас. В Аргентине не существует регистра, но, возможно, местом, где было зарегистрировано больше всего случаев вертикальной передачи, является Сальта. В 2009 году было два случая в Оране, а в прошлом году - семь в государственной больнице Materno Infantil в столице провинции. Вертикальная передача имеет множество причин, - говорит Марсело Кипильдор, врач-инфекционист из этой больницы и больницы San Vicente de Paul в Оране. В научной литературе мало написано о врожденном денге в Южной Америке. Все новорожденные, у которых мы выявили положительный результат на денге, развивались хорошо, без серьезных последствий. Но мы рекомендуем госпитализировать беременную женщину с симптомами денге на любом сроке беременности для наблюдения и дообследования, так как у нее может быть тяжелая форма денге. В первом триместре беременности денге повышает риск выкидыша, - добавляет Кипилдор, который также является сотрудником Института исследований тропических болезней при Национальном университете Сальты. И потеря этой беременности может быть вызвана как денге, так и другими причинами". Схватки у беременной женщины могут возникать из-за острой боли в животе, вызванной вирусом денге, или быть типичным симптомом самой беременности". "Гризельда Бербериан, специалист по тропическим болезням и сотрудник службы эпидемиологии и инфекционных заболеваний больницы Гаррахан, является одним из авторов работы, в которой в 2011 году был зафиксирован первый случай вертикальной передачи денге одного из серотипов вируса (DENV1) у одного из детей, родившихся во время эпидемии 2008-2009 годов в Сальте. Риск передачи вируса во время беременности очень низок, около 1,5 процента, - говорит она. В первом триместре возрастает вероятность выкидыша и внутриутробной гибели плода, а со второго триместра - вероятность преждевременных родов и низкого веса при рождении. Наибольший риск возникает, когда беременная женщина заражается лихорадкой денге за неделю - 10 дней до родов. В этом случае возрастает вероятность передачи инфекции новорожденному и таких осложнений, как сильное маточное кровотечение во время родов. У новорожденных, подвергшихся перинатальному воздействию, в первые 2 недели жизни могут наблюдаться следующие симптомы: лихорадка, сыпь, увеличение печени, кровотечение или подозрение на сепсис (инфекцию), снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. До 13-й эпидемиологической недели было зарегистрировано 1056 случаев заболевания денге у беременных женщин, средний возраст которых составлял 28 лет; 10 случаев были зарегистрированы как тяжелая форма денге и 3 - как смертельные. Министерство здравоохранения не уточнило, были ли случаи вертикальной передачи вируса. Поскольку имеющаяся вакцина представляет собой живую аттенуированную вирусную вакцину, она не показана беременным женщинам, кормящим женщинам и детям младше четырех лет. В нашем департаменте не было подтвержденных случаев передачи денге трансплацентарным путем. В любом случае, рост заболеваемости среди населения в целом сопровождается тревогой в связи с возможным ростом заболеваемости денге среди новорожденных", - говорит Гвадалупе Альборноз Креспо, неонатолог из клиники и материнства Suizo Argentina и секретарь Комитета по фетонеонатальным исследованиям Аргентинского общества педиатрии (SAP). По словам специалиста, денге не имеет иной клинической картины у беременных женщин, хотя беременность сама по себе является фактором риска. "При подозрении на инфекцию в любом триместре всегда необходимо госпитализировать беременную женщину, но денге не является причиной для прерывания беременности. В третьем триместре ее можно спутать с преэклампсией и синдромом Хеллпа, при которых происходит мобилизация печеночных ферментов и снижение уровня тромбоцитов - симптомы, совместимые с денге, и необходимо провести дифференциальную диагностику", - добавляет она. У детей, родившихся во время активной инфекции матери, не обязательно будут симптомы. За новорожденным, родившимся у беременной женщины с перинатальной лихорадкой в анамнезе, всегда следует наблюдать, даже если ребенок протекает бессимптомно", - говорит Альборноз Креспо. Если произошла внутриутробная передача инфекции, лихорадка у ребенка может появиться через 1-10 дней после рождения (в среднем на 4-й день) и сохраняться в течение 1-5 дней. В небольшом количестве случаев у новорожденных могут быть снижены тромбоциты, увеличена печень и существует риск кровотечения". Неонатолог добавляет, что если симптомы появляются через 10-15 дней после рождения, то денге может передаваться через укусы комаров. И она подчеркивает, что "грудное вскармливание не противопоказано: грудное молоко является источником антител для ребенка". "Во время эпидемии денге в Индии некоторые авторы сообщают об увеличении частоты пороков развития нервной трубки (таких как spina bifida и гидроцефалия) у детей, рожденных от матерей, заболевших денге в первом триместре беременности, - говорит Гризельда Бербериан, - но из-за многопричинности и особенностей питания населения это не может быть связано исключительно с инфекцией". "Убедительных доказательств связи с врожденными аномалиями нет", - говорит Марсело Кипильдор. Но есть исследования, в которых сообщается о неврологических осложнениях для ребенка, например, о микроцефалии (уменьшенном мозге), как это было зафиксировано в случае с вирусом Зика. Одно из исследований, на которое ссылается Кипилдор, проводилось среди беременных женщин в Бразилии в период с 2006 по 2012 год и показало, что заражение вирусом денге увеличивает риск врожденных неврологических аномалий у ребенка примерно на 50 процентов. Поскольку эта тема малоизучена, механизм тератогенного действия вируса не описан, я бы отнесся к этим данным с большой осторожностью, поскольку результаты не имеют статистического веса. Иными словами, на основании этого исследования мы не можем утверждать, что денге является причиной врожденных пороков развития центральной нервной системы, как это было доказано в случае Зики", - предупреждает Гвадалупе Альборноз Креспо. Каролина Голдберг, педиатр из больницы Аргерих и член Комитета амбулаторной педиатрии SAP, является главным автором исследования, в котором говорится о 32-дневном ребенке с денге. "Дети до 2 лет входят в группу риска, - говорит она, - но этот диагноз не является распространенным. Когда такой маленький ребенок поступает с лихорадкой, он нуждается во внимании и заботе, чтобы исключить серьезный инфекционный очаг и обеспечить хорошую эволюцию. Необходимо провести дифференциальную диагностику, поскольку это заболевание можно спутать с другими патологиями, такими как сепсис или неонатальный сепсис (вызванные разными возбудителями) или вирусный менингит". Этот случай произошел в феврале 2023 года, в период высокой циркуляции денге в Кабе, и был приобретен через укус комара. Диагноз денге был дважды подтвержден положительным иммуноглобулином (IgM) и симптомами. Пациент развивался очень хорошо, и сейчас ему один год. В больнице Гаррахана лечили еще более маленького ребенка, 28 дней от роду. Это был случай послеродовой передачи инфекции от укуса комара в его окружении, и у ребенка была отличная эволюция, - говорит Гризельда Берберян. В больнице мы следим за случаями денге в педиатрии с момента первой эпидемии в 2008-2009 годах. В тот период у нас было восемь педиатрических пациентов. В этом году у нас есть 1000 детей в возрасте до 18 лет с подтвержденным диагнозом. Поскольку использование химических репеллентов разрешено только с двухмесячного возраста, рекомендуется позаботиться о малышах, надев на них соответствующую одежду (желательно светлую и закрывающую большую часть тела), а также использовать тюли на кроватках и колясках (но будьте осторожны, чтобы не запутаться в них). В закрытых помещениях можно также использовать антимоскитные таблетки. И, как всегда, проверяйте и устраняйте резервуары для комаров, такие как ведра с водой, цветочные горшки и другие емкости. Как известно, Aedes aegypti обитает в домашних и придомовых условиях: именно в этой местности нам предстоит с ним бороться.