Пилоты компании Voepass не сообщали о неисправностях в самолетах, заявляет Cenipa

Среди причин крушения самолета PS-VPB авиакомпании Voepass в 2024 году — сбои в системе, игнорирование предупреждений, недостаточные технические осмотры и корпоративная культура, при которой не сообщалось о сбоях, произошедших во время предыдущих рейсов. Центр по расследованию и предотвращению авиационных происшествий (Cenipa) завершил расследование и обнародовал его результаты в четверг (23). 9 августа 2024 года турбовинтовой самолёт французской марки ATR, принадлежавший компании Voepass, потерпел крушение в Виньедо, муниципалитете, расположенном рядом с Кампинасом, в глубине штата Сан-Паулу, летя из Каскавеля в штате Парана. Самолёт направлялся в Гуарульюс (штат Сан-Паулу). В результате катастрофы погибли 62 человека, в том числе 4 члена экипажа. Тогда представитель компании заявил, что самолёт перед вылетом прошел плановое техническое обслуживание и не имел никаких технических неполадок. Однако расследование выявило «ряд недостатков в работе по техническому обслуживанию». Cenipa проанализировала последние полёты этого же самолёта с разными экипажами. Во всех этих рейсах, выполненных между городами штата Сан-Паулу, фиксировались обледенение и сбои в системе, удаляющей лёд с поверхностей самолёта. Однако в бортовом журнале не было записей об этих сбоях. «Три разных экипажа выполняли отклонение от стандартной процедуры». «Мы провели более широкий анализ и заметили, что другие экипажи также поступали таким образом, что свидетельствует о сложившейся организационной культуре», — заявил ведущий следователь Cenipa подполковник Фроэс. Расследование также показало, что техническое обслуживание самолетов компании не соответствовало необходимым требованиям безопасности. Опрошенные механики подтвердили, что между самолетами происходила замена неисправных узлов. Они снимали неисправные детали с одного самолета, устанавливали их на другой и выпускали самолет в полет. Cenipa также пришла к выводу, что внутри компании существовала культура, нормализующая отклонения в работе самолетов. Пилоты и вторые пилоты, в том числе те, кто был вовлечен в аварию, получали предупреждения от системы и отключали их, замечали сбои в системах коррекции, но не сообщали об этих сбоях. «Можно утверждать, что данное происшествие было аварией, в которой огромную роль сыграла организационная культура. Было выявлено 19 факторов, способствовавших происшествию, но организационная культура сыграла очень заметную роль», — заявил бригадир ВВС Авеллар, глава Cenipa. Во время полета из Каскавеля в Гуарульюс система самолета несколько раз сигнализировала о накоплении льда. Система также восемь раз предупреждала, что скорость самолета снижается из-за веса льда на фюзеляже. Система противообледенительной защиты самолета даже была запущена, но вышла из строя, в связи с чем пилоты отключили её. В связи с этими сбоями в план полёта изменения не вносились. Согласно Cenipa, правильная процедура заключается в перезапуске системы. В случае повторного сбоя систему необходимо отключить, а самолёт перевести на более низкие высоты, где температуры менее экстремальны. Однако эта процедура не была выполнена. Помимо сбоев в системе, самолет не должен был вылетать в тот момент из-за неисправности стеклоочистителей. Эта неисправность ограничивала полеты самолета только теми случаями, когда не шел дождь и не прогнозировался дождь в течение часа до взлета и часа после посадки. Cenipa проанализировала 15 тысяч рейсов компании Voepass, чтобы выявить возможные закономерности. Из этих 15 тысяч в 1 674 рейсах фиксировались те или иные предупреждения об ухудшении эксплуатационных характеристик. На одном из этих рейсов в какой-то момент произошла потеря управления. Однако Cenipa так и не была проинформирована об этом инциденте, хотя это должно было произойти. Во время полёта пилот и второй пилот обсуждали предупреждения, отображавшиеся на приборной панели. Спустя чуть более часа полёта второй пилот указал пилоту, что тот забыл включить систему противообледенения, несмотря на появившиеся предупреждения. За несколько минут до крушения второй пилот заметил, что на самолёте «достаточно много льда». Еще до этого момента система противообледенительной защиты уже давала сбои. Вблизи пункта назначения, когда самолет начал выдавать ряд предупреждений, в том числе о превышении допустимого уровня обледенения и о снижении скорости из-за избыточной массы, вызванной этим обледенением, пилотам пришлось одновременно решать несколько задач, таких как процедура снижения и проблемы с обледенением. Кроме того, они вели переговоры с диспетчерской башней о получении разрешения на посадку. «Мозг не способен обрабатывать такой избыток информации. Это могло повлиять на их реакцию на предупреждения», — сказал Фроэс. Задержка с получением разрешения на посадку, накопление льда, сбои в системе и запоздалая реакция пилотов на проблемы способствовали постепенной потере управления. Самолет ATR-72 212A авиакомпании Voepass в итоге вошел в штопор и врезался в землю. Полный отчет Cenipa можно найти здесь.