Аугусто Галан, бывший министр: "Система здравоохранения Колумбии - это замечательно, но мы не можем за это платить".
Колумбия 2024-03-11 01:44:51 Телеграм-канал "Новости Колумбии"
Аугусто Галан Сармьенто (Богота, 68 лет), возможно, наиболее известен благодаря своему брату, убитому политическому лидеру Луису Карлосу Галану. Но этот кардиолог сделал карьеру одного из ведущих экспертов по колумбийской системе здравоохранения: он был министром здравоохранения в 1995-1996 годах и более двух десятилетий возглавлял аналитический центр Así Vamos en Salud, который является эталоном в этом секторе. Он решительно защищает существующую систему, поскольку она позволила охватить медицинским обслуживанием 99 % населения и сократить огромное неравенство, существовавшее до принятия Закона 100 от 1993 года. В то же время он отмечает, что программа льгот, оплачиваемых исполнительной властью, слишком широка, и это создает большое финансовое давление. "Здоровье бесценно, но оно стоит денег и должно финансироваться", - говорит он. Февраль и первые дни марта были напряженными для сектора. В середине прошлого месяца Управление финансового контролера опубликовало весьма критический отчет о финансовом положении Entidades Promotoras de Salud (EPS), государственно-частных страховых компаний, которые управляют системой и которые не нравятся президенту Густаво Петро. Конституционный суд, в свою очередь, вынес решение в пользу этих компаний и обязал правительство выплатить невыплаченные долги. Между тем, после возобновления очередных сессий Конгресса вопрос о реформе здравоохранения снова стоит на повестке дня. На фоне этой шумихи Галан размышляет о том, как эти новости отражают сложную картину финансирования системы и как, по его мнению, реформа ухудшит ситуацию. Вопрос. Как бы вы описали колумбийскую систему здравоохранения? Ответ. Все население обязано быть прикрепленным к модели социального обеспечения, даже если некоторые люди затем берут предоплаченную или частную страховку. Официальные работники или самозанятые, имеющие возможность платить, вносят взносы в систему социального страхования и помогают финансировать субсидированную систему для тех, кто не отвечает этим требованиям. Мы все летим в одном самолете, с одним экипажем и в одном направлении. В. А EPS? О. Они определяют потребности населения, организуют сеть предоставления услуг и контролируют исполнение контрактов. Они располагают ресурсами, которые государство перечисляет им по системе Unidad de pago por capitación (UPC), при расчете которой учитываются демографические и территориальные критерии филиалов. В. Почему система переживает кризис финансирования? О. Это связано с ее созданием в 1993 году. В законе было определено, что UPC будет финансировать явный план льгот, но не было определено, как платить за то, что не было включено, а новые технологии и устройства появляются каждый день. Для этих новых услуг правительство сказало EPS: "Одолжите мне свои деньги, лечите их, а потом взыщите с меня". В теории это звучит очень хорошо. Но на практике это вызвало сильную напряженность в отношениях между ЭПС и правительством. Начались разногласия по поводу того, что было или не было включено в план, и возникли неоплаченные долги. Основная проблема заключается в том, что мы не решили, как бороться с внедрением новых технологий и как выстроить процесс, который позволит нам установить предел и сказать "нет". В. Чему сказать "нет"? О. Например, давать лекарство от неизлечимого рака, которое может стоить 100 миллионов песо за три месяца, если мы знаем, что пациент умрет. Примерно 12 или 14 лет назад министр здравоохранения Дании хорошо сказал: в этой стране что-то идет не так, если 60 % ресурсов здравоохранения в последние 90 дней тратятся на людей, о которых известно, что они умирают. Очень трудно поднимать этот вопрос, потому что он затрагивает этические проблемы, которые очень болезненны для человека или его семьи. Именно поэтому мы избегали заниматься этим вопросом как общество... Мы не создали механизмов, позволяющих принимать подобные решения справедливым, законным, сострадательным и достойным образом. Ни один президент не скажет того, что говорю я, но это реальность, с которой нам придется столкнуться в какой-то момент. В. Эта этическая дилемма характерна не только для Колумбии или Дании. О. Во всем мире общества растут, а население стареет. Это очень важное социальное достижение, но оно дается дорогой ценой... Увеличение продолжительности жизни означает больше шансов жить с гипертонией или диабетом. Существует и парадокс: в здравоохранении технологии не снижают затраты, как в других отраслях, а повышают их. Новый рентгеновский аппарат или новый протез создают экономическое давление. Основная реальность заключается в том, что здоровье бесценно, но оно стоит и должно финансироваться... Врачи должны понимать, что то, что мы используем без необходимости в кабинете, в конечном итоге может сказаться на пациентах в приемной". В. Не повлияет ли установление ограничений на услуги на наиболее уязвимые слои населения? Те, у кого есть деньги, в любом случае получат то, что им нужно, в частной системе. О. Вы можете установить критерии, например, мы не будем давать лекарство тому, у кого достаточно денег, чтобы купить его самостоятельно, но мы дадим его тому, кто относится к уязвимым группам населения и не имеет средств. Такие вещи должны анализироваться правительством совместно с гражданским обществом. В. Возвращаясь к кризису в колумбийской системе, почему он углубился в последние годы? О. Это была комбинация факторов. Выплаты UPC устарели, поскольку правительство Ивана Дуке включило в план выплат новый пакет лекарств и технологий в конце 2021 года. В то же время оно допустило ошибку в своих прогнозах инфляции на 2022 год: рост составил 5,2%, но достиг 13%. Администрация Густаво Петро не урегулировала ни этот вопрос, ни долги за максимальные бюджеты [услуги, не включенные в план льгот], которые суд постановил выплатить в конце февраля. В докладе Национальной ассоциации финансовых учреждений, опубликованном в декабре прошлого года, говорится, что задолженность составляет 9,6 триллиона песо [около 2,4 миллиарда долларов]. В. Почему у одних ЭПС дела идут лучше, чем у других? О. Некоторые имеют более прочную структуру и лучшее административное управление. В других население более болезненное или пожилое... В последние годы более благополучным пришлось принять 16 миллионов филиалов из ликвидированных ЭПС, в которых во многих случаях население было более болезненным. В. Президент обвиняет ЭПС в коррупции и спекулятивных практиках. Какую ответственность несут эти страховщики за кризис, с которым они столкнулись? О. Я думаю, что это очень старая история. Конечно, были некоторые ЭПС, которые действовали неправильно и ставили во главу угла извлечение доходов, а не предоставление услуг, но система была очищена с помощью жалоб и нормативных актов. Невозможно доказать наличие подобной практики, и несправедливо обобщать. Если у правительства есть доказательства, оно должно заявить о них в прокуратуру и посадить виновных в тюрьму..... Чисто политические рассуждения только подрывают доверие к системе. Более того, они не смогли доказать, что финансовые ресурсы более выгодны для ЭПС, чем те, которыми управляет государство. Это манихейская позиция - говорить, что все частное коррумпировано, когда мы также знаем о скандалах в государственном секторе. В. В октябре Главное управление здравоохранения заявило, что 20 из 24 действующих СЭС не располагают техническими резервами, необходимыми по закону на случай непредвиденных обстоятельств. Как вы оцениваете эту ситуацию? О. Управлению стало известно о реальном финансовом положении СЭС и системы в целом. EPS не выполняют требования, потому что нет денег. Они оперируют тем, что им поступает, и именно это необходимо проанализировать... Они уже публично заявили, что будут оплачивать максимальный объем услуг, предусмотренных бюджетом, и долги перед учреждениями здравоохранения (IPS) до тех пор, пока правительство будет выплачивать им то, что оно им задолжало. В. Несколько недель назад Управление финансового контролера опубликовало еще одно исследование и указало на нехватку 12,4 триллиона песо в технических резервах. О. Это довольно лаконичный отчет, опубликованный как раз перед дебатами о реформе в Конгрессе, и он не объясняет причин этого обстоятельства. Методология вызывает много сомнений... как они рассчитали 13,5 триллионов, которые должны были иметь ЭПС? Кроме того, технические резервы - это задолженность за санкционированные услуги, которая еще не погашена или не выставлена. Это не экономия, которая в любом случае не предусмотрена бюджетом и означала бы дополнительное финансирование UPC. В. Ответственный контролер пошел дальше и заявил, что ЭПС оставляют значительную часть денег из прибыли на административные расходы, которые они не используют. О. Исследование этого не показывает, и в балансе EPS нет никакой прибыли. Все идет на оказание медицинских услуг... эксплуатация медицинских расходов съедает 99% UPC. Если контролер считает, что они утаивают деньги, пусть докажет это и разоблачит. В. Он также сказал, что СЭС отдают предпочтение выплатам своим собственным клиникам и больницам. О. Об этом говорят в секторе, и, возможно, так оно и есть, но у меня нет достаточных доказательств, чтобы утверждать это. Те, кто это говорит, должны это доказать. В. Реформа здравоохранения и сокращение функций EPS приведет к углублению финансового кризиса? О. Правительство ошибается, если думает, что эта реформа решит финансовые проблемы, потому что деньги якобы разворовываются, а доказать это не удалось. Завтра EPS исчезнут, а расходы на систему здравоохранения останутся прежними или даже хуже. Основная дискуссия заключается в том, что разумный покупатель [чтобы определить, что заключать контракт] исчезает, и мы возвращаемся к системе "одолжи мне услуги, дай мне счет, и я тебе заплачу". Мы теряем интегрированное управление рисками, очень важное достижение социального обеспечения". P. Как вы оцениваете возобновление дебатов в Конгрессе? О. В среду они представили доклад седьмой комиссии Сената и не только исключили из него то, что обсуждалось за несколькими столами в течение последних нескольких недель, но и вернулись к тому, что было скорректировано в Палате депутатов. Хочет ли правительство утвердить этот проект или отложить его? О. Иногда кажется, что это инструмент отвлечения от дискуссии, пока происходят другие изменения, такие как принятый несколько недель назад указ о выделении 5% от UPC на внемуниципальные бригады первичной помощи. В. Что вы считаете положительным в этой реформе? О. То, что она подталкивает нас к глубоким дискуссиям, к тому, чтобы рассказать общественности, что план льгот, который нам нравится, замечательный, очень всеобъемлющий, обходится нам дороже, чем мы можем себе позволить. В. Но это не является положительным моментом в тексте. О. Никто не может быть против таких целей, как укрепление первичной медико-санитарной помощи, укрепление человеческого таланта или устранение неравенства между сельскими и городскими районами. Вопрос в том, как это сделать.