Два экспертных консенсуса для исправления проблем системы здравоохранения
Колумбия 2024-04-12 01:44:44 Телеграм-канал "Новости Колумбии"
В то время как колумбийцы в прямом эфире наблюдают за постепенным разрушением части системы здравоохранения на фоне многочисленных политических опасений, некоторые эксперты отрасли пытаются найти мосты для выхода из тупика. После провала законопроекта о законодательной реформе, предложенного правительством, есть две основные идеи, которые пользуются большим доверием. Первая сосредоточена на поиске формулы, позволяющей сбалансировать государственные расходы на здравоохранение в государстве со средним уровнем дохода и горой накопившихся счетов, которые необходимо оплатить. Вторая дискуссия касается срочности улучшения условий труда медицинских работников, которые задыхаются от нестабильности. Это актуальная дискуссия, которую можно экстраполировать практически на любую страну мира. В основе дебатов лежит фундаментальный вопрос, который является головной болью для разработчиков государственной политики в Лондоне, Сантьяго-де-Чили или Боготе: должно ли здоровье быть товаром, который можно купить на рынке, или субсидируемым всеобщим правом, к которому должен иметь доступ каждый гражданин? После реформы 1993 года разработка колумбийской модели пошла по среднему пути. Она основана на солидарности и делает особый акцент на гарантировании медицинской помощи как одного из основных прав. В последние месяцы многократно повторялось, что это одно из величайших достижений колумбийского общества за последние три десятилетия, когда был достигнут 98-процентный охват населения (что не всегда означает реальный доступ к услугам). И все же расходы непосильны для государства. Консультант и эксперт в области здравоохранения Иван Харамильо понимает, что аргументы по этому вопросу могут быть холодными или грубыми: "Но нужно сказать: сегодня 50 % ресурсов здравоохранения вкладывается в 5 % населения, страдающего от высокозатратных заболеваний". Этот тезис непопулярен, но шесть экспертных источников, с которыми мы консультировались при подготовке этой статьи, согласны с тем, что необходимо усилить контроль и подумать о разумной корректировке степени и масштабов охвата. Вопрос, где власть ассоциаций пациентов и крупных транснациональных фармацевтических компаний оказывает давление при одном только упоминании о нем. "Это также область, где мы имеем огромные коррупционные махинации, - добавляет Харамильо, - здесь у каждой EPS есть свои внутренние аудиторы, но нет системы независимого контроля эффективных расходов". Надзор, осуществляемый Главным управлением здравоохранения и Управлением финансового контролера, очень ограничен, и это стало ясно во время пандемии". По этой причине значительная часть дебатов была посвящена роли организаций по укреплению здоровья (EPSs) - нескольких посреднических страховых компаний, как государственных, так и смешанных или частных, которые управляют предоставлением услуг пациентам за счет государственных средств. Несмотря на то, что одной из центральных идей провальной реформы администрации Петро было их упразднение или ликвидация большей части их функций, эксперты обращаются к различным анализам, например, Всемирного банка, в которых участвовал консультант Ленис Уркихо, чтобы показать, что, если расширить угол зрения, колумбийская модель является одной из самых конкурентоспособных в регионе по уровню смертности, охвату вакцинацией, заболеваемости и продолжительности жизни. Алехандро Гавирия, бывший министр здравоохранения и критик проекта исполнительной власти, объясняет, что проблемы устойчивости выходят за рамки дебатов, не сфокусированных на скандалах и недостатках EPSs: "Коренные причины кроются в старении населения, в демографических проблемах. Кроме того, растут требования граждан. В системы здравоохранения внедряется все больше технологий, оборудования, приборов и лекарств, которые сегодня могут стоить в десять раз дороже, чем пятнадцать лет назад, и это порождает структурную проблему, не имеющую окончательного решения". Для Гавирии, который говорит, что знает о проблемах коррупции, это главные векторы, стоящие за упадком компаний, которые падают непрерывно каждые четыре года. Иногда они делают это из-за нехватки ликвидности, иногда - в разгар скандалов, связанных с мошенническим завышением счетов или несуществующими филиалами, которые служат для сбора государственных компенсаций (администрация Петро вмешалась в деятельность шести страховых компаний, на долю которых приходится чуть более 50% от общего числа филиалов). Совокупность эпизодов побуждает Габриэля Карраскиллу, президента Национальной академии медицины, заявить: "Мы должны контролировать коррупцию, которая распространилась по всем уровням сектора. Но СЭС должны продолжать фокусироваться на своей роли менеджеров по управлению рисками для здоровья. У них уже есть опыт и более или менее налаженная сеть поставщиков услуг по контрактам. Именно поэтому они хорошо справляются с логистикой и администрированием". Карраскилла, получивший докторскую степень по эпидемиологии в Гарвардском университете, утверждает, что предложение о национализации системы, выдвинутое Петрисмо, не гарантирует "эффективного управления, своевременности, доступности и качества услуг, требуемых от пропаганды и профилактики до высокой сложности". В любом случае, большая часть предложения Петро, с некоторыми корректировками, подчеркивает необходимость внедрения гораздо более сильной профилактической системы здравоохранения. "В конечном счете, EPS не являются страховщиками, поскольку они не берут на себя риск", - говорит Альваро Зерда, ученый-экономист из Национального университета. "Именно поэтому реформа, предлагающая превентивную модель здравоохранения с качественной первичной медицинской помощью, отвечающей реальным потребностям населения, неизбежна". Шаг вперед, который вновь открывает вопрос о стоимости. Нынешняя система не делает различий между дженериками, которые дешевле, и брендовыми препаратами, и врачи выписывают и те, и другие. Отдавая предпочтение непатентованным препаратам или новому поколению биоаналогов, можно добиться значительной экономии", - говорит Иван Харамильо. Если бы Колумбия контролировала государственные ресурсы, которые вливаются в частные сети, или высокую стоимость лекарств, и если бы был эффективный аудит, денег бы точно хватило". Давайте вспомним, что на здравоохранение приходится почти 8 % ВВП", - добавляет консультант. Наконец, Гавирия говорит, что есть и другие способы сократить расходы: "В отличие от Колумбии, в большинстве стран мира обязанности сиделок в домах берут на себя службы социальной помощи, которые являются дополнительными. Точно так же в протоколах применения некоторых лекарств для лечения агрессивных заболеваний есть приказ о назначении лечения. Но поскольку у нас нет контроля, они всегда начинают с самого дорогого и в итоге доводят налогоплательщика до предела. Но если рецепты финансирования системы здравоохранения с хорошими результатами могут стать размытыми, то реальность, в отношении которой существует полный консенсус, - это срочная необходимость решения проблемы нестабильных условий труда талантливых людей в сфере здравоохранения. Габриэль Карраскилья отмечает, что условия работы "миссионерского персонала" в больницах первого и второго класса "обременительны": "Ассистенты медсестер, лаборанты, врачи общей практики, которые живут по низкооплачиваемым временным контрактам и на которых возложено бремя нестабильности". По мнению Ивана Харамильо, эта реальность стала еще более острой после реформы 30-летней давности из-за стремления клиник и больниц улучшить свои льготы: "Изначально на врачей в государственном секторе распространялась система административных карьер со всеми требованиями социальной защиты. Но со временем они решили, что выгоднее иметь наемных работников или платить им за работу". Сегодня, добавляет он, постоянные сотрудники в государственном секторе здравоохранения составляют менее 10 % от общего числа работников. Многие заключают контракты на 15 дней, три месяца или год. Бывший министр Гавирия дополняет картину: "Система развивалась с большим неравенством между специалистами и врачами общей практики. Последние зарабатывают очень плохо и никогда не видят повышения своей зарплаты. Вторая проблема связана с работниками государственных социальных предприятий. То есть в государственных больницах. В этих случаях нет стабильности в работе, и это самое распространенное условие. Мы должны найти способ формализовать государственных работников с помощью другого режима труда". Короче говоря, по мнению Карраскильи, инженерия системы дала карт-бланш различным субъектам на использование ресурсов за счет нищеты человеческих ресурсов: "Многие посредники воспользовались этим и основали кооперативы, через которые больницы нанимают медицинский персонал, чтобы облегчить выплату зарплат и социальных пособий. Модель под названием "трудовой аутсорсинг" - это круглый бизнес с широкой нормой прибыли. Это большой грех или провал государственной политики в отношении сектора, которому во время пандемии аплодировали за его работу и самопожертвование". Иван Харамильо добавляет суровый рентгеновский снимок реальности, которую разделяют такие специалисты, как директор INVIMA Франсиско Росси: "В рамках экономической логики одной из причин сопротивления системы является сокращение расходов на медицинских работников. Мы должны решить проблему отсутствия защиты для всех этих государственных служащих, и я не слышал ни одного человека слева или справа, который бы выступил против этого".