Лаборатории, дистрибьюторы, правительство и EPS: как в Колумбии терпит крах цепочка поставок наркотиков

В последние месяцы колумбийцы все чаще видят фотографии пациентов, страдающих от нехватки лекарств для лечения таких заболеваний, как диабет, остеопороз и рак. В клиниках, приписанных к ним Entidades Promotoras de Salud (EPS), страховщиками, которые управляют системой за счет государственных средств, им снова и снова говорят, что лекарств нет. Никто не отрицает кризиса, но президент Густаво Петро и EPS обвиняют друг друга в том, что они несут за него ответственность. Нет никаких надежд на то, что кризис будет разрешен в ближайшей перспективе. Два эксперта, Джонатан Гарсия-Руис и Каролина Гомес, сходятся во мнении, что трудности связаны не с производством лекарств, а с их поставками в EPS и больницы. На поставках по этому институциональному каналу, который отличается от коммерческого (прямые продажи населению), сказывается отсутствие платежей и финансовая неопределенность в секторе. Виновниками этого, по их словам, являются многочисленные участники цепочки. «Никто из них не ангел», - подчеркивает Гарсия-Руис. «Все, все виноваты», - соглашается Гомес. Цепочка начинается с лабораторий, которые импортируют наркотики, и тех, кто производит их в Колумбии. Первые, как правило, концентрируются на самых дорогих препаратах, таких как лекарства от рака или сиротских заболеваний. При этом отечественные препараты, как правило, дешевле и, хотя на них приходится 80% продаваемых единиц, имеют более низкую маржу прибыли. Их логистика зачастую сложнее: приходится вести переговоры с импортерами сырья и партнерами, которые упаковывают продукцию. На этом раннем этапе могут возникнуть самые разные проблемы. Например, в последние годы лаборатории по всему миру столкнулись с нехваткой сырья из-за пандемии и логистическими трудностями, вызванными блокадой Суэцкого канала в 2021 году. Однако, по данным Министерства здравоохранения, сегодня таких препятствий осталось немного. Только девять относятся к категории out-of-stock (полное отсутствие в течение длительного периода времени) или находятся под угрозой отсутствия на складе: инсулин сталкивается с нехваткой мощностей завода, партии вакцины от гепатита задерживаются в стране происхождения, 50-миллиграммовая версия психиатрического препарата исчезла, потому что производитель прекратил его продажу. Самая большая текущая проблема заключается в том, что многие лаборатории отдают предпочтение коммерческим продажам, а не институциональным. Гарсия-Руис, директор консалтинговой фирмы Decilion и научный сотрудник Гарвардского университета, говорит, что такое предпочтение объясняется неоплаченными долгами EPS, которые покупают на стороне. «Институциональный канал был хорош для лабораторий, поскольку гарантировал им минимальное количество проданных партий. Но если им не платят, они предпочитают рисковать коммерческим каналом», - объясняет он по видеосвязи. Особенно это касается дешевых препаратов: производители знают, что некоторые пациенты, например, готовы заплатить 60 000 песо (15 долларов), чтобы получить лекарство от холестерина, даже если это означает сокращение других расходов». Цепочка продолжается фармацевтическими менеджерами, которые покупают лекарства у лабораторий и отвечают за их распространение и выдачу. Некоторые из них, например Audifarma, ориентированы на институциональный канал и имеют контракты на поставку препаратов пациентам и больницам многочисленных ЭПС. Другие, такие как Copidrogas, занимаются коммерческой деятельностью и имеют филиалы по всей стране. По мнению Гомеса, профессора Национального университета и бывшего директора по лекарственным средствам Министерства здравоохранения, они являются «рыночным ответом» на неспособность EPS распространять лекарства. «В течение долгого времени они действовали как полузамаскированный актор в системе. Только несколько лет назад они были признаны частью рынка, подлежащей надзору со стороны надзорного органа», - говорит он по телефону. Менеджеры, работающие с институциональным каналом, находятся в кризисе: они перестали платить лабораториям и прекратили выдачу некоторых лекарств». Правительство обвиняет их в финансовой бесхозяйственности, в то время как они указывают, что EPS должны им миллионы. Особое беспокойство вызывает ситуация с компанией Audifarma, которая в декабре подала заявление о корпоративной реорганизации. «Это падение гиганта. Это затрагивает всех нас», - говорит Гомес. EPS заключили контракты с другими логистическими операторами, чтобы заполнить пробелы, но их возможности сократились. Лекарства больше не доходят до некоторых деревень, а в городах стало меньше диспансеров, что приводит к длинным очередям. Гарсия-Руис отмечает, что у этих фармацевтических менеджеров есть свобода действий в отношении того, кто в итоге пострадает. «Это компании, и они принимают коммерческие решения. Они могут отдавать приоритет в поставке лекарств тем ЭПС, которые быстрее платят», - говорит он. По этой причине пациенты одних страховщиков имеют доступ к лекарствам, которые не могут получить пациенты других ЭПС, несмотря на то, что у них один и тот же менеджер». Эксперт отрицает факт складирования препаратов с целью создания «искусственного дефицита», как утверждает правительство: 113 000 единиц инсулина, которые правительство обнаружило в минувшие выходные на складе Audifarma, являются частью нормального потока на центральном складе, который осуществляет поставки по всей стране. Тем временем Гомес отмечает, что операторам выгодно устанавливать непропорционально высокие цены. «Существует много непрозрачности. Известно, что они договариваются с лабораториями о скрытых, конфиденциальных скидках и не передают эту эффективность ни EPS, ни больнице», - говорит он. Это совпадает с жалобой Луиса Карлоса Леаля, бывшего начальника управления здравоохранения, о разнице в ценах до 250%. По мнению Гомеса, ответственность лежит не только на фармацевтических менеджерах. «Лаборатории говорят, что это дистрибьюторы повышают цены, но они сами поощряют это, поскольку категорически против публикации стоимости, о которой они договариваются», - говорит он. EPS, которые отвечают за управление системой здравоохранения с помощью ресурсов, предоставляемых правительством, должны обеспечивать доступ своих членов к необходимым им лекарствам. Они являются наиболее заметными участниками цепочки и в конечном итоге несут ответственность перед населением. «Лаборатории и диспансеры находятся за кулисами, и никто не требует от них прав. Претензии предъявляются к EPS», - говорит Гомес. Эти страховщики утверждают, что не могут оплатить свои долги, потому что правительство не выделяет им достаточно денег. Конституционный суд признал этот недостаток финансирования и потребовал пересмотреть стоимость Unidad de Pagos por Capitación (UPC) - суммы, которую правительство выплачивает им за каждого члена. Однако Гомес подчеркивает, что эта реальность не освобождает их от ответственности, и указывает на то, что страховщики полагались на оптовиков и их рыночную логику. «Юридические обязательства лежат на HPS, и никто из них не развил свои собственные дистрибьюторские мощности», - говорит он. Теперь некоторые из них требуют от лабораторий прозрачных цен и начинают задумываться о прямых закупках в рамках переходного периода, который, как ожидается, будет долгим и сложным». Правительство, между тем, считает, что ресурсов достаточно и что проблема заключается в бесхозяйственности ЭПС и менеджеров лекарств. Основания так считать есть: за годы существования EPS столкнулись с многочисленными коррупционными скандалами, а омбудсмен Ирис Марин в интервью El Tiempo несколько дней назад заявила, что возглавляемая ею структура обнаружила, что «нехватка лекарств сильнее, чем недостаток финансирования, который может существовать». Проблема, объясняет Гомес, заключается в том, что вмешательство правительства в деятельность нескольких EPS и «агрессивный дискурс» о невыплате старых долгов подорвали доверие финансовой системы, которая отказывается продолжать предоставлять ресурсы. Гарсия-Руис, в свою очередь, подчеркивает, что наркосеть привыкла работать с долгами. «Все участники признавали, что они будут существовать, но верили, что с ними расплатятся», - говорит он. По его мнению, неопределенность, вызванная реформой здравоохранения, и напряженность в отношениях между правительством и EPS сломали хрупкую систему. «Это вызвало тревогу, что им не заплатят. В последние месяцы видеоролики о том, как люди часами стоят в бесконечных очередях, а потом им сообщают, что больше нет ни приема, ни лекарств, стали обычным делом. «Иногда я даже не просыпаюсь в два часа ночи, чтобы успеть», - сказал несколько дней назад один из пациентов в Кали. Нехватка лекарств, предоставляемых EPS, широко распространена: от инъекций омализумаба, которые нужны Хосе Каррансе, чтобы не задохнуться от астмы, до энтресто, который нужен Гектору Марио Чавесу, чтобы его сердце не выходило из-под контроля. Проходят месяцы, и единственным объяснением являются взаимные обвинения между различными сторонами. Многие пациенты прибегают к тому, чтобы тратить свои собственные деньги на коммерческий маршрут. Для Гомеса это «еще одна социальная трагедия». «В Колумбии самые низкие расходы на лечение из собственных средств в регионе: 15 процентов по сравнению с 50 процентами в таких странах, как Мексика или Аргентина. Система защиты способствовала сокращению бедности и неравенства. Этому приходит конец», - сетует он. Между тем финансовый кризис не позволяет правительству вливать дополнительные средства. Омбудсмен Марин, однако, напомнила, что права пациентов выше экономических соображений других участников: «Любые аргументы, основанные на нехватке ресурсов, неприемлемы, поскольку это означает подчинение финансовых соображений правам человека».