Преждевременная смерть: до 20 лет потерянной жизни из-за коллапса системы здравоохранения на Кубе

Ана Ивис Суарес Батиста скончалась в феврале в провинциальной больнице имени Мануэля Аскунсе Доменека в Камагуэе. Она пробыла на искусственной вентиляции легких три дня, находясь в тяжелом состоянии, после того как поступила с диабетическим кетоацидозом и септическим шоком, связанным с бронхопневмонией. Она страдала диабетом 1-го типа, гипотиреозом и хронической болезнью почек. Ей было 26 лет. Её семья обратилась за помощью в поиске норэпинефрина — препарата первого выбора для повышения артериального давления у пациентов с септическим шоком и поддержания кровоснабжения жизненно важных органов. Сама больница публично признала, что у неё не было этого препарата и что врачи использовали эпинефрин в качестве альтернативы. Она не связала смерть пациентки с отсутствием норэпинефрина. Доктор Александр Фигередо Исагирре, напротив, сделал это. «Ана Ивис умерла не от неизлечимой болезни. Она умерла потому, что в провинциальной больнице не было жизненно необходимого лекарства. Она умерла потому, что на Кубе медицина перестала спасать жизни и начала придумывать оправдания», — написал он в Facebook. Только в 2025 году стало известно о нескольких случаях смерти пациентов в кубинских больницах, связанных с отсутствием необходимых лекарств и ресурсов. В Гаване трехдневная новорождённая умерла от кровотечения. Её бабушка заявила, что в больнице «Хихас-де-Галисия» не было витамина К, необходимого для свертывания крови. В Учебной общей больнице имени Хулио Мигеля Аристеги Вильямиля в Карденасе (провинция Матансас) другой пациент скончался от кровоизлияния в мозг. По словам активиста Ниовера Лисеа, родственники указали на нехватку лекарств, кислорода и койки в отделении интенсивной терапии. Совсем недавно, в октябре, Леонардо Оруэ Кальдерин скончался после операции по поводу перитонита в Клинико-хирургической больнице имени Хуана Бруно Сайаса Альфонсо в Сантьяго-де-Куба. В интервью «Марти Нотисиас» его дочь заявила о нехватке таких лекарств, как метронидазол, который семье пришлось приобретать за свой счёт, а также о задержках с операцией из-за отсутствия запасов крови её группы для переливания. Покойный был постоянным донором крови. Что такое преждевременная смертность? Эти случаи иллюстрируют вопрос, на который кубинская статистика здравоохранения не позволяет ответить: сколько людей умирают преждевременно из-за перерывов в лечении, трудностей с постановкой диагноза или серьезных ограничений в работе больниц? Показатель преждевременной смертности позволяет оценить количество смертей, произошедших до достижения определенного возраста, и их влияние на ожидаемую продолжительность жизни. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает риск смерти в возрасте от 30 до 70 лет по четырём основным группам неинфекционных заболеваний. Кроме того, Куба публикует данные о потенциально утраченных годах жизни (ПУГЖ) — показателе, который измеряет потерю лет жизни вследствие смертей, наступивших до достижения 75-летнего возраста. Согласно Статистическому ежегоднику здравоохранения за 2024 год, на каждые 1 000 жителей в возрасте от 1 до 74 лет кубинцы теряли 20,3 года жизни из-за рака, 16,4 — из-за сердечно-сосудистых заболеваний, 5,3 — из-за цереброваскулярных заболеваний и 2,1 — из-за диабета. Все показатели выросли по сравнению с 2019 годом. Данные свидетельствуют о явлении, выходящем за рамки простого числа смертей: кубинцы теряют больше лет жизни из-за хронических заболеваний, в то время как основные составляющие потенциала системы здравоохранения сокращаются. Хронические заболевания и стареющее население. В период с 2019 по 2024 год на Кубе умерли 535 437 человек от восьми групп хронических заболеваний, которые вошли в десятку основных причин смерти на острове за этот период: сердечные заболевания, цереброваскулярные заболевания, а также заболевания артерий, артериол и капилляров, рак, деменция, диабет, хронические респираторные заболевания и хронические заболевания печени. Эта цифра составляет 70,9 % от 755 176 случаев смерти, зарегистрированных за этот период. За эти годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла на 32%, в то время как смертность от цереброваскулярных заболеваний, деменции и болезни Альцгеймера увеличилась примерно на 18% и 23% соответственно; от диабета — на 5,62%; а от рака — на 2,2%, согласно ежегодникам Министерства здравоохранения (MINSAP). Как сообщает газета «DIARIO DE CUBA», уже в 2019 году на Кубе уровень смертности от деменции вдвое превышал средний показатель по региону. Старение населения само по себе не может объяснить этот рост. Скорректированные по возрасту показатели смертности также выросли: на 27,6 % по сердечно-сосудистым заболеваниям, на 16,1 % по цереброваскулярным заболеваниям и на 15,6 % по деменции. Для их расчета MINSAP применяет показатели смертности по каждой возрастной группе к распределению населения по данным переписи 1981 года. Таким образом, сравниваются показатели по годам, при этом увеличение доли пожилых людей не влияет на результат. Также выросла преждевременная смертность. В период с 2019 по 2024 год показатели потенциально утраченных лет жизни выросли на 40 % по диабету, на 32,5 % по цереброваскулярным заболеваниям, на 28,1 % по сердечно-сосудистым заболеваниям и на 9,1 % по раку. Смертность в возрасте до 75 лет привела к большей потере лет жизни на душу населения, даже в случае заболеваний, число смертей от которых практически не изменилось. Несчастные случаи, а также грипп и пневмония замыкают десятку основных проанализированных причин смерти. В период с 2019 по 2024 год они стали причиной 35 147 и 70 748 смертей соответственно. Вместе со смертями от восьми групп хронических заболеваний эти десять причин привели к 641 332 смертельным случаям на Кубе за шестилетний период, что составляет 84,9 % всех зарегистрированных смертей за этот период. Показатель потенциально утраченных лет жизни в результате несчастных случаев вырос на 19 %. Кроме того, газета «DIARIO DE CUBA» зафиксировала 848 случаев насильственной смерти среди лиц в возрасте от 10 до 19 лет за шестилетний период, включая несчастные случаи, а также самоубийства и нападения. Каждый случай смерти в этой возрастной группе означает от 56 до 65 лет жизни, прерванных до достижения 75-летнего возраста, что свидетельствует о значимости этой причины в структуре преждевременной смертности. Хронические заболевания, несчастные случаи и острые респираторные заболевания обусловлены разными механизмами и требуют специфических мер профилактики и лечения. Во всех этих случаях потенциально утраченные годы жизни позволяют оценить долю смертей, произошедших до достижения 75-летнего возраста. См. график № 1. Лекарственные препараты: официальная доступность и реальные трудности с их приобретением. Рост смертности от хронических заболеваний совпадает с длительным дефицитом лекарственных средств. По состоянию на конец 2024 года кубинские власти признавали, что 461 из 651 препарата, входящего в базовый перечень лекарственных средств (70,8 %), отсутствовал или имел низкий уровень обеспеченности. Эта цифра включает как полностью отсутствующие лекарства, так и те, доступность которых была недостаточной. Ситуация так и не нормализовалась к 2025 году. В июле того же года министр здравоохранения Хосе Анхель Портал Миранда признал, что наличие лекарств составляло едва 30 % от базового набора и 32 % в аптеках. Опрос, проведенный газетой «DIARIO DE CUBA» при участии Cubadata в период с 22 июля по 10 августа прошлого года, позволяет сопоставить эти официальные данные с реальным опытом пациентов. Около 46 % участников заявили, что в течение предыдущих 30 дней испытывали значительные трудности с приобретением лекарств; 27,8 % — некоторые трудности, а 5,2 % утверждали, что это оказалось для них невозможным. В целом 78,9 % респондентов сообщили о проблемах с доступом. Указанные процентные доли относятся к опрошенным и не могут быть автоматически экстраполированы на всё население Кубы. Для людей, страдающих гипертонией, диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями, прерывание приёма лекарств может повысить риск осложнений. Для пациентов с заболеваниями почек непрерывность лечения и доступ к специализированным процедурам могут оказаться решающими для выживания. Дефицит лекарств привёл к тому, что часть поисков лекарств переместилась в сферу обращения к родственникам за рубежом, к сетям взаимопомощи, онлайн-сообществам и неформальным продавцам. Доступ к медицинской помощи зависит не только от клинических потребностей, но и от доходов, личных связей и возможности приобретать препараты вне обычных каналов. Такой механизм влечет за собой дополнительные риски: лекарства без подтверждаемых гарантий происхождения, условий хранения или подлинности, а также цены, недоступные для многих пациентов. Меньше врачей, операций, госпитализаций и коек. Сокращение кадровых ресурсов является еще одним показателем. Согласно «Статистическому ежегоднику здравоохранения за 2024 год», число врачей на Кубе сократилось с 97 202 в 2019 году до 75 364 в 2024 году, что составляет уменьшение на 21 838 специалистов, или 22,5 %. По сравнению с 2021 годом, когда их число составляло 106 131, падение достигает 29 %. Это сокращение совпадает с уменьшением объёма стационарной и хирургической деятельности, а также с неоспоримым фактом: «качество медицинских услуг ухудшилось», как недавно признал премьер-министр Мануэль Марреро Крус. Особенно резкое сокращение наблюдалось в сфере плановых крупных операций. Число амбулаторных операций сократилось с 302 754 до 153 679, а число несрочных операций с госпитализацией — с 109 383 до 55 475, что соответствует сокращению почти на 49 %. См. график № 2. Контраст с количеством врачебных приёмов значителен. В то время как их число выросло на 8 %, количество госпитализаций сократилось почти на 44 %. Показатель госпитализации снизился с 14 до 8,9 госпитализаций на 100 жителей, что является самым низким показателем за весь период публикации данных с 1970 года. Снижение числа операций, кроме того, сопровождается накоплением пациентов, ожидающих хирургического вмешательства. В марте этого года министр Портал Миранда сообщил, что в списке ожидающих операции числится 96 387 человек, в том числе 11 193 ребенка. В мае министр иностранных дел Бруно Родригес назвал цифру в более чем 100 000 пациентов, из которых 12 000 были несовершеннолетними, как сообщило агентство EFE. Кубинские власти объясняют эти цифры ужесточением американских санкций в течение последнего года, но не предоставляют сопоставимых данных за предыдущие периоды, которые позволили бы оценить обоснованность этого объяснения. Без публично доступных данных невозможно установить, когда именно начал расти список ожидающих операции, а также связать это с мерами, которые правительство указывает в качестве причины, особенно с учетом того, что в течение последних 30 лет инвестиции в государственное здравоохранение в среднем оставались на уровне менее 3 % от совокупного дохода страны. Государственные услуги перед лицом расширения коммерческой медицины, финансируемой в иностранной валюте. Процесс сокращения кубинской инфраструктуры здравоохранения начался за десятилетия до пандемии Covid-19. В ноябре 2018 года в статье Мирты Фернандес и Пабло Диаса в газете «DIARIO DE CUBA» под названием «Вкладывает ли кубинское правительство в систему здравоохранения все доходы от экспорта медицинских услуг?» было указано, что количество больниц сократилось с 270 в 2000 году до 150 в 2017 году: на 120 меньше. Число больничных коек сократилось с 66 948 в 1997 году до 46 851 в 2017 году, что составляет уменьшение на 20 097, или на 30 %, которое не объясняется плотностью населения. Показатель обеспеченности снизился с 6,1 до 4,2 коек на 1 000 жителей. Также из реестров исчезли 62 сельских больницы, существовавшие в 2000 году, хотя часть этих учреждений была преобразована в поликлиники. Количество кабинетов семейных врачей сократилось с 14 671 в 2001 году до 10 869 в 2017 году (на 26 %). Правительство назвало «консолидацией» процесс реорганизации систем здравоохранения, начатый в 2010–2011 годах. Однако концентрация медицинских учреждений, особенно в сельских районах, привела к увеличению расстояний, которые пациентам приходится преодолевать для получения медицинской помощи. В то время как общая сеть здравоохранения сокращалась, государство сохранило и расширило определенные медицинские услуги, предоставляемые за иностранную валюту, предназначенные в основном для иностранцев, туристов и кубинцев, проживающих за рубежом. Число международных аптек выросло с 25 в 2005 году до 46 в 2013 году и до 68 в 2024 году, что составляет увеличение на 172 % по сравнению с 2005 годом. В 2013 году SERVIMED насчитывала 46 учреждений, изначально предназначенных для работы на рынке в конвертируемой валюте. В 2024 году президент компании «Comercializadora de Servicios Médicos Cubanos» Ямила де Армас Агила заявила, что в сеть компании входят пять международных клиник в Гаване, девять — в туристических центрах, 48 кабинетов международного медицинского обслуживания, 68 аптек и десять оптик, а также специализированные и термальные центры. Речь идет о дифференцированной реализации медицинских и фармацевтических услуг, которая создает систему платного медицинского обслуживания, параллельную общей системе, и способствует «тихой» приватизации здравоохранения на Кубе, что зафиксировано организацией «Каса Паланка». Цифры свидетельствуют о расширении сети аптек, работающих на иностранную валюту, хотя они не позволяют рассчитать общий рост числа клиник и палат, предназначенных для иностранцев, а также определить, какой объем ресурсов был перенаправлен из системы общего государственного здравоохранения в государственные услуги, предоставляемые за доллары. Сосуществование этих двух процессов, тем не менее, ставит проблему приоритетов: сокращение количества учреждений и объёмов медицинской помощи для населения происходит на фоне того, как государство развивает медицинские услуги, ориентированные на получение доходов в иностранной валюте. Что показывают показатели и что правительство не публикует. Данные позволяют выявить три неблагоприятных эпидемиологических результата: рост числа смертей от различных хронических заболеваний, повышение показателей смертности с поправкой на возраст и увеличение числа преждевременно утраченных лет жизни. Корректировка с учетом возраста не позволяет полностью отнести рост смертности на счет старения населения, в то время как показатели AVPP свидетельствуют о более высокой смертности в раннем возрасте по сравнению с ситуацией пять лет назад. Эти результаты наблюдаются в системе, способность которой предотвращать осложнения и избегать смертей ограничена длительной нехваткой лекарств, сокращением медицинского персонала, а также снижением числа хирургических операций и госпитализаций. Панамериканская организация здравоохранения проводит различие между смертями, которые можно было бы предотвратить с помощью профилактических мер, и теми, которых можно было бы избежать при условии оказания эффективной и своевременной медицинской помощи. Однако ежегодники MINSAP не позволяют установить, сколько пациентов умерло в ожидании операции, прервало лечение из-за нехватки лекарств или перенесло осложнения из-за задержек в диагностике. Они также не позволяют установить связь между сокращением количества коек, врачей и медицинских услуг и динамикой смертности. Случай Аны Ивис Суарес Батиста демонстрирует индивидуальный аспект этого пробела: в больнице признали, что у них не было необходимого препарата первой линии, когда она находилась в состоянии септического шока, но это обстоятельство не фигурирует в статистике как отдельная категория. На фоне такого ухудшения ситуации ожидаемая продолжительность жизни при рождении на Кубе якобы продолжает расти. По оценкам Всемирного банка, за последнее десятилетие средняя продолжительность жизни выросла с 77,75 до 78,26 лет (за исключением года пандемии) — этот рост контрастирует с общенациональным кризисом. Официальные кубинские данные включают информацию о том, сколько людей умирает, а в некоторых случаях — о том, сколько лет жизни теряется, но не указывают, сколько человек умирает, не получив необходимых лекарств, процедур или лечения. Эта разница имеет ключевое значение для определения не только масштабов преждевременной смертности, но и того, какую часть из них можно было предотвратить, а также кто за это несет ответственность.