Детская смертность на Кубе: дети, которые не вписываются в систему

Исследование, опубликованное в понедельник Центром исследований в области экономики и политики (CEPR) — независимым аналитическим центром, расположенным в Вашингтоне, округ Колумбия, — связывает рост младенческой смертности на Кубе с мерами администрации Дональда Трампа. Однако этот доклад, в котором также обвиняется американская блокада в энергетическом кризисе и росте общей смертности, основан на двух ошибочных предположениях. Первая гласит, что младенческая смертность начала снижаться в 2018 году, тогда как на самом деле эта тенденция началась как минимум на четыре года раньше, в разгар экономического подъема, связанного с потеплением отношений при Бараке Обаме и Рауле Кастро. Вторая утверждает, что «на протяжении десятилетий государство вкладывало значительные средства в здравоохранение», однако это утверждение не подтверждается данными. Согласно данным Национального управления статистики и информации Кубы (ONEI), за последние три десятилетия инвестиции в здравоохранение и социальное обеспечение составляли в среднем менее 3% от общего дохода страны, в то время как инвестиции в туризм за год превышают 40%. Что касается показателя младенческой смертности, то его расчетная методика также подвергается критике как внутри страны, так и за ее пределами. С точки зрения статистики, показатель младенческой смертности на Кубе рассчитывается по той же базовой формуле, которую используют такие организации, как Всемирная организация здравоохранения, и выражается как количество смертей детей в возрасте до одного года на 1 000 живорожденных за определенный период. Ключевой момент заключается не в формуле, а в том, как определяется понятие «живорожденный» и как регистрируются случаи смерти: хотя в теории достаточно любого признака жизни, на практике некоторые случаи крайне недоношенных или очень низковесовых детей могут не классифицироваться как таковые и регистрироваться как случаи внутриутробной гибели (мертворожденные). Это решение имеет решающее значение, поскольку если ребенок рождается мертвым, он не учитывается в показателе младенческой смертности. Таким образом, показатель может снизиться не столько за счет изменения реальной выживаемости, сколько за счет изменения способа ее учета. Различные исследования и свидетельства указывают на то, что на Кубе в клинической практике существует более строгий порог для регистрации смертности: «На Кубе эти цифры подтасовываются», — заявил DIARIO DE CUBA доктор Мануэль Герра, который до 2022 года работал ординатором по акушерству и гинекологии на острове, а сегодня живет в изгнании в США. Младенческая смертность против Перинатальная смертность на Кубе: что показывают данные. На протяжении десятилетий Куба считалась исключительным примером в сфере общественного здравоохранения благодаря низким показателям младенческой смертности — показателю, который позволял стране выгодно выделяться даже на фоне развитых стран. Однако в последние годы наблюдается тенденция к росту — с 4,0 на 1000 живорожденных в 2018 году до 7,1 в 2024 году и 9,9 в 2025 году — что более чем вдвое превышает исторический минимум, что вносит нюансы в эту картину. Это ключевой, но неполный показатель: он отражает только то, что происходит после рождения. Перинатальная смертность расширяет фокус, включая поздние внутриутробные и ранние неонатальные смерти, что позволяет наблюдать не только за тем, сколько детей умирает, но и за тем, когда наступает смерть. Но на Кубе, где уровень младенческой смертности считается «достижением революции», поддержание его на низком уровне может создавать дополнительную нагрузку на врачей. «Потому что если ребенок дышит при рождении, это не считается внутриутробной гибелью, а попадает в статистику младенческой смертности. Об этом говорят за кулисами. Мне трудно говорить об этом», — сказал доктор Герра. Официальные данные за 2018–2024 годы показывают устойчивую тенденцию: в то время как младенческая смертность остается на умеренном уровне — хотя и растет — перинатальная смертность систематически выше, составляя от 12 до 15 на тысячу. Еще более показателен ее состав: от 84% до 89% составляют поздние внутриутробные смерти, и эта доля остается стабильной даже в условиях кризиса. Если большинство смертей происходит до рождения, показатель младенческой смертности может давать неполное представление о реальном риске. Высокая доля поздних внутриутробных смертей вызывает серьезные сомнения в эффективности Программы помощи матери и ребенку (PAMI), которая является краеугольным камнем этого показателя в системе здравоохранения: если большинство неблагоприятных событий происходит до рождения, риск сосредоточен именно на этапе дородового наблюдения и беременности, на котором программа должна иметь наибольшие возможности для вмешательства. В этом контексте в ряде анализов отмечается, что эффективность кубинской системы невозможно оценить без учета того, как регистрируются роды в экстремальных ситуациях. Экономист Роберто Гонсалес предупреждает о возможной переклассификации новорожденных смертей в поздние фетальные, в то время как его коллеги Томас Бердин, Винсент Джелозо и Бенджамин Пауэлл добавляют второй механизм: давление с целью прерывания беременностей высокого риска и предотвращения попадания этих случаев в статистику. В том же ключе медицинский антрополог Кэтрин Хиршфельд отмечает, что сочетание высоких показателей абортов, государственного контроля над системой здравоохранения и благоприятных результатов указывает на возможное вмешательство в статистику. В то же время такие авторы, как эпидемиолог Ричард Купер, демограф Джон Кеннелли и врач Хуан Ордуньес, отстаивают общую достоверность статистических данных, хотя и признают, что различия в определениях ограничивают их сопоставимость на международном уровне. Как обманывают статистику Доктор Герра утверждал, что на Кубе существуют практики «подтасовки этих цифр» и занижения показателей смертности, такие как «регистрация детских смертей как внутриутробных», особенно когда речь идет о самых маленьких, от 25 до 27 недель. «Я действительно слышал истории о том, что их оставляли умирать и учитывали как случаи внутриутробной гибели». С 90-х годов диссидент-врач, выступающий за право на жизнь, Оскар Элиас Бискет осуждал практики, которые он считал неправомерными, в отношении абортов и детской смертности на Кубе. В своем исследовании «Риванол: метод уничтожения жизни» он утверждал, что эта процедура систематически использовалась в качестве контрацептива и могла влиять на официальную статистику, что стоило ему увольнения с должности терапевта в Детской больнице «10 октября» в Гаване и последующих арестов, приведших к тюремному заключению. «Некоторых младенцев топили, но были и такие, которых заворачивали в бумагу, пока они не задыхались, или просто оставляли на столе, чтобы они умерли от потери крови или из-за отсутствия ухода», — сказал он специализированному сайту Redacción Médica в 2016 году. Спустя несколько лет он повторил эти показания в газете «ABC» вместе с другими специалистами, которые рассказали о подобных практиках. «Это серьезно», — предупредил доктор Герра и пояснил, что никогда не был вовлечен в эти практики, которые, к тому же, несовместимы с его христианскими убеждениями. «Со мной такого не происходило, в том числе по личным соображениям: я христианин и не стал бы этого делать, но в нашей специальности обсуждали, чем могли заканчиваться такие истории. Это были дети с очень выраженной незрелостью легких, у которых еще не было достаточно сурфактанта для поддержания дыхания, и их действительно оставляли умирать», — сказал он. Даже в тех случаях, когда боролись за их спасение, технологическая отсталость медицины на Кубе играла против, и зачастую новорожденные не получали надлежащего лечения, рассказал доктор. «Когда дети рождались чуть более доношенными — скажем, на неделю позже — матери вводили кортикостероиды во время родов, чтобы попытаться созреть легкие. Принимались меры, и ребенок мог родиться, дыша самостоятельно, но зачастую больше ничего сделать было невозможно: не хватало ресурсов. Неонатология на Кубе даже отдаленно не похожа на современную, и это реальность». «Здесь эти дети спасаются», — заметил он, имея в виду США. Некоторые факторы риска Врач отметил, что такие факторы, как недоедание — которое приводит к низкому весу при рождении и является решающим фактором в смертности новорожденных —, а также отсутствие медицинской помощи напрямую влияют на рост детской смертности. На это влияет уход более 77 500 медицинских работников за последние четыре года — из них 30 767 врачей — и нехватка лекарств и расходных материалов, причем к 2025 году дефицит основных лекарственных средств составит 70%. «Некоторое время назад, например, сообщалось об отсутствии иммуноглобулина анти-D, необходимого для матерей с отрицательным резус-фактором», — напомнил доктор. «Если женщина с отрицательным резус-фактором уже имела предыдущую беременность с плодом с положительным резус-фактором, при последующей беременности может развиться несовместимость, приводящая к эритробластозу плода — тяжелой форме гемолитической анемии у новорожденного», — пояснил Герра. Эта профилактика не проводилась просто потому, что анти-D не было в наличии, а это серьезная проблема, которая может значительно осложнить беременность. «К этому добавляется отсутствие других базовых мер контроля, таких как анализы на стрептококк группы B, которые также имеют ключевое значение для профилактики неонатальных инфекций», — отметила она. Кроме того, низкое качество медицинской помощи и ненадлежащие медицинские вмешательства связаны с ухудшением исходов для матерей и новорожденных, что может повысить риск для новорожденного, как показывают данные исследования «Partos Rotos» о насилии в акушерстве на Кубе. Аборты К этой картине добавляется третий решающий элемент: прерывание беременности, которое, помимо дискуссии о том, является ли это правом или преступлением, является практикой, влияющей на статистику смертности. Статистический ежегодник здравоохранения за 2024 год в таблице 136 показывает, что добровольное прерывание беременности является структурной составляющей кубинской системы репродуктивного здоровья. Несмотря на многолетнее снижение, объем остается высоким: до 2023 года регистрировалось от 50 до 70 прерываний на 100 родов, что означает, что значительная доля беременностей не доходит до срока. Однако сам ежегодник вносит поворот, который меняет интерпретацию данных. С 2023 года в показатель «добровольное прерывание беременности» включены менструальные регуляции с диагнозом беременности. Эффект оказался незамедлительным и показательным: общее число случаев выросло с 55 402 в 2022 году до 81 884 в 2023 году, что означает скачок на 26 482 прерывания (или рост на 47,8%) всего за один год. В 2024 году этот показатель снизится до 64 764, но по-прежнему будет почти на 17 % выше уровня, существовавшего до введения изменений. Масштаб последствий становится еще более очевидным при анализе соотношения прерываний на 100 родов, которое вырастет с 57,7 до 90,1 и останется на этом уровне в 2024 году. То есть: согласно этому определению, почти на каждое рождение приходится один аборт. Нечто подобное происходит с показателем на 100 беременностей, который увеличивается с 36,3% до 58,5%: согласно новому критерию, более половины беременностей заканчиваются абортом. Изменение, введенное с 2023 года, не отражает реальных изменений в репродуктивном поведении, а является результатом изменения в том, что учитывается: с включением десятков тысяч ранее исключенных случаев — в рамках регулирования менструального цикла — показатель перестает быть сопоставимым с предыдущими годами и дает иное представление о явлении. Это не просто техническая поправка, а доказательство того, что данные не являются нейтральными, а являются результатом методологических решений о том, что включать, как измерять и что оставлять за бортом. В совокупности картина становится более показательной: сочетание низкой младенческой смертности, высокой смертности плодов и значительного числа прерываний беременности предполагает, что система влияет не только на роды, но и на предшествующий процесс, определяющий, какие беременности доходят до срока. Таким образом, проблема заключается не только в том, сколько детей умирает, но и в том, когда они умирают — это ключевой нюанс, который упускается из виду, если анализировать исключительно младенческую смертность. Кубинские органы здравоохранения и научная литература, хотя и признают высокую частоту прерываний беременности и их связь с регулированием рождаемости, интерпретируют их как проблему использования — связанную с неэффективностью контрацепции — а не как свидетельство ненадлежащей клинической практики. Министерство здравоохранения (MINSAP) публично не ответило на обвинения в возможном манипулировании показателями младенческой смертности.