Разрушенная система здравоохранения Мексики: страна, где нет права болеть

Авторы последнего крупного исследования системы здравоохранения в Мексике считают, что название, которое они дали своей работе — «Разрушенное здравоохранение» — возможно, слишком резкое. Однако при детальном анализе содержания выясняется следующее: мексиканское правительство инвестирует в здравоохранение лишь 2,8 % ВВП (по данным ВОЗ, этот показатель должен составлять 6 %, что соблюдают такие соседние страны, как Колумбия или Аргентина); в стране на каждый миллион человек приходится всего три аппарата МРТ и два аппарата лучевой терапии; большинство медицинских работников трудятся в нестабильных условиях, получая нищенские зарплаты и работая сверхурочно; что, согласно последним данным, 40 миллионов человек сообщили об отсутствии доступа к медицинской помощи; что с 2018 по 2024 год доля незастрахованного населения в бедных муниципалитетах выросла с 6 % до 62 %; что шесть миллионов семей столкнулись с медицинскими расходами, которые они не могли оплатить, в результате чего многие из них оказались за чертой бедности; что Мексика откатилась на 30 лет назад по показателю материнской смертности и что на фоне колебаний, вызванных последними реформами, количество госпитализаций пациентов с диабетом выросло на 13%; что отсутствие диагностики рака молочной железы приводит к тому, что у женщин, не имеющих средств, гораздо меньше шансов на выживание, а число так называемых предотвратимых смертей в три раза превышает средний показатель по ОЭСР. В конечном итоге опрошенные люди резюмируют: «У меня нет права заболеть». В течение четырёх лет пять исследователей из Колледжа Мексики и Национального института общественного здравоохранения (INSP) занимались изучением одной из ключевых проблем Мексики: её системы здравоохранения. Эта работа является частью более широкого проекта, финансируемого Национальным институтом исследований в области здравоохранения и медицинского обслуживания (NIHR) Великобритании. Теперь, после создания баз данных с тысячами случаев и проведения десятков интервью, цель состоит в том, чтобы отчет мог послужить правительству при принятии решений. Авторы подчеркивают, что их цель — не вступать в полемику с администрацией Шейнбаум, а предоставить информацию и, наконец, вывести тему здравоохранения на первое место в общественной повестке дня. Именно это и пытались сделать сотрудники IMSS во время недавних протестов: «Мы дошли до предела, поэтому мы вышли на улицы, а не работаем в больницах», — рассказали они газете EL PAÍS. Президент объявила о создании Всеобщей системы здравоохранения, которая к 2027 году должна объединить IMSS и ISSSTE (получающие взносы от правительства и работодателей) с IMSS-Bienestar, которая финансируется исключительно за счет государственного бюджета и обслуживает около 70 миллионов человек, занятых в неформальном секторе. Амбициозный проект, который позволил бы устранить одну из главных проблем мексиканской системы — её фрагментацию (разделение, в результате которого каждый гражданин вынужден обращаться за медицинской помощью в разные учреждения, с разными ресурсами и специалистами, в зависимости от того, работает ли он в частной компании, на государственную службу или в неформальном секторе). Однако, несмотря на то что исследователи «с энтузиазмом относятся к интеграции системы», они утверждают, что «достичь всеобщего охвата практически невозможно без существенного увеличения бюджета». В отчете ставится цель довести государственный бюджет на здравоохранение до 3,5 % ВВП к 2030 году и до 6 % к 2043 году, к столетию со дня создания IMSS. Такой горизонт означал бы кардинальный скачок. На 2027 год Шейнбаум заложила в бюджет 2,9 % ВВП (на 0,1 % больше, чем в предыдущем году), что авторы считают недостаточным, поскольку этой суммы не хватит даже на покрытие роста населения (около двух миллионов рождений в год). Эта нехватка финансирования не нова: страна страдает от неё уже на протяжении нескольких шестилетий, что привело её к последнему месту в Латинской Америке: в Бразилии государственные расходы на здравоохранение составляют 4,4 % ВВП, в Чили — 5,3 %, в Колумбии — 5,7 %, а в Аргентине, например, — 5,9 %. Подводя итоги, в отчете отмечается, что мексиканское правительство ежегодно инвестирует 5 258 песо (около 280 долларов) на каждого человека, имеющего социальное страхование (IMSS, ISSSTE, Pemex...), и 5 664 песо (300 долларов) на каждого человека, не имеющего социального страхования, то есть в настоящее время — IMSS-Bienestar. Для сравнения: в 2021 году правительство выплачивало компании Capital Inbursa (принадлежащей Карлосу Слиму) 6 634 песо (около 400 долларов) в день за каждую женщину, содержащуюся в Cefereso 16 — единственной федеральной женской тюрьме. С другой стороны, каждый мексиканец тратит в среднем 4 000 песо из собственного кармана ежегодно на здравоохранение. Без денег очень трудно бороться с огромным отставанием Мексики в области оснащения и условий труда медицинского персонала. С одной стороны, в стране не хватает как высокотехнологичного оборудования, так и базовых предметов, таких как кровати: в Мексике их насчитывается около 140 000, что соответствует 1,1 кровати на 1 000 жителей (тогда как в регионе Северной и Южной Америки этот показатель составляет в среднем 2,4, а средний показатель по ОЭСР — 4,3). «Эта нехватка приводит к увеличению времени ожидания операции и к тому, что пациентам приходится часами, а то и днями, сидеть на стуле или лежать на полу, пока не освободится место в отделении», — отмечается в докладе. С другой стороны, без инвестиций невозможно достойно оплачивать труд работников. Хотя основная часть текущего бюджета идет на заработную плату, этого по-прежнему недостаточно. В период с 2005 по 2022 год доля врачей, работающих в нестабильных условиях, выросла на 29 %, то есть сейчас три из четырёх медицинских работников трудятся без надлежащей защиты (без контракта, с заработной платой ниже двух минимальных размеров оплаты труда или с чрезмерной рабочей нагрузкой). «Ситуация с медсестринским персоналом не менее тревожна: доля тех, кто работает в нестабильных условиях, выросла с 49 % в 2005 году до 67 % в 2022 году», — отмечается в отчете. И это в профессии, где во время пандемии COVID-19 был зафиксирован один из самых высоких показателей смертности в мире из-за работы без средств защиты. Девиз правительств партии «Морена» всегда был ясен: «Во благо всех — в первую очередь бедные». Исходя из этого принципа, был повышен минимальный размер заработной платы, увеличены пенсии, стипендии для студентов и поддержка фермеров, а также значительно расширились прямые выплаты. Благодаря этому за шестилетний срок президентства Лопеса Обрадора 10 миллионов мексиканцев вышли из бедности. Однако в тот же период резко возросло число граждан, заявивших об отсутствии доступа к медицинскому обслуживанию: согласно данным Национального обследования доходов и расходов домохозяйств (ENIGH), к 2024 году их число достигло 40 миллионов человек. В отчете отражена эта тенденция, и авторы предлагают своё объяснение. В период с 2004 по 2016 год доля домохозяйств, не имеющих медицинской страховки, сократилась с 59 % до 8 %. «Это изменение совпало с расширением программы «Seguro Popular», которая обеспечила официальную медицинскую защиту миллионам людей», — отмечается в документе. Когда Лопес Обрадор вступил в должность президента, он счёл, что программа «Seguro Popular», действовавшая в каждом штате, была недостаточной, и рецентрализовал систему, передав её в ведение Института здравоохранения и благополучия (Insabi), с тем чтобы граждане могли пользоваться не только ограниченным перечнем услуг программы «Seguro Popular», но и всем спектром медицинских услуг. Изменение было радикальным и произошло слишком быстро. Спустя 40 месяцев правительство пришло к выводу, что система не работает, и создало IMSS-Bienestar, которое из небольшого учреждения превратилось в организацию, вынужденную обслуживать 70 миллионов человек. Теперь она будет преобразована в Универсальную систему. «Какая система здравоохранения выдержит за восемь лет три значительных реформы?», — спрашивает Октавио Гомес. Ответ кроется в собственных данных правительства: к 2024 году доля домохозяйств по стране, не имеющих медицинской страховки, выросла с 8 % до 31 %. Этот показатель был ещё выше в муниципалитетах с наибольшим отставанием в развитии: доля домохозяйств, не имеющих доступа к системе, выросла там с 6 % в 2018 году до 62 % в 2024 году. «За шесть лет вновь появился разрыв, на устранение которого ушло более десятилетия», — подчеркивается в отчёте. Например, в штате Чьяпас динамика числа людей, имеющих медицинскую страховку, выглядит следующим образом: 18 % в 2000 году, 81 % в 2020 году и 36 % в 2023 году. Такая же кривая наблюдается в штатах Герреро и Оахака, но не в Агуаскальентесе или Нуэво-Леоне, где в 2023 году доля застрахованного населения останется на уровне 90 %. Народная страховка, у которой не было собственных больниц, представляла собой полис, с которым можно было обращаться в медицинские центры. Когда она исчезла, было предписано, что для получения медицинской помощи достаточно предъявить CURP — уникальный регистрационный код населения. «Но ты пытаешься обратиться за помощью, а тебя не принимают. Или ты пытаешься обратиться, а тебя долго не обслуживают. Или ты пытаешься обратиться, а лекарства нет». «Существует множество факторов, сдерживающих обращение в государственную систему», — отмечает исследовательница Колледжа Мексики и автор Лаура Фламанд: «Таким образом, эти люди имеют право на охрану здоровья, но либо не знают об этом, либо знают, но не знают, куда обратиться в случае необходимости, а иногда даже обращаются, но им отказывают в доступе». В результате в Национальном обследовании доходов и расходов домохозяйств 2024 года лишь 4,5 миллиона человек указали, что их медицинская защита обеспечивается IMSS-Bienestar (хотя право на неё имели 70 миллионов человек). «Сейчас с этим справляются гораздо лучше благодаря выдаче идентификационных карточек, что является первым шагом: информировать людей о том, что «это ваша гарантия того, что вы имеете право на такую государственную медицинскую защиту». Ситуация 2018 года доказывает авторам, что Мексика действительно способна создать достойную систему здравоохранения и что, по сути, тогда она была очень близка к этому». «В истории системы здравоохранения Мексики было много моментов, когда нам удавалось создавать прочные институты», — отмечает Фламанд: «Если мы выделим достаточно ресурсов, сделаем это национальным приоритетом, уделим внимание персоналу, то сможем добиться очень хороших результатов в области здравоохранения для населения, независимо от уровня дохода, места проживания и того, являются ли люди коренными жителями или нет. Мы знаем, что в отчете есть много очень удручающих моментов, но нам кажется, что предстоит ещё многое построить, поэтому мы и хотим привлечь к этому внимание».