Дело Браулио: аудит показал, что оборудование не работало, а врачи не были на дежурстве

В отчете делается вывод, что исход дела был обусловлен не одной ошибкой, а целым рядом сбоев на разных уровнях системы здравоохранения, начиная с первоначальной классификации пациента и заканчивая наличием оборудования и расходных материалов. Как пояснил суперинтендант Роберто Мельгарехо, 26 января в 11:39 Васкес поступил в отделение неотложной помощи IPS Ingavi с сильной болью в груди, что является симптомом высокого сердечно-сосудистого риска. Однако при сортировке он был классифицирован как «зеленый код», что означает неотложный случай. «Это было первое упущение, потому что речь шла о симптомах, характерных для острого коронарного синдрома», — отметил он. Из-за этой ошибочной классификации пациенту не сразу сделали электрокардиограмму, исследование было проведено только через два часа и 21 минуту, тогда как международный стандарт устанавливает максимальный срок в 10 минут. Задержка произошла также потому, что три электрокардиографа в отделении неотложной помощи не работали, в результате чего пациента пришлось перевести в другое отделение, где было оборудование стороннего поставщика. После подтверждения инфаркта пациенту в 15:00, то есть через 3 часа 21 минуту после поступления, было проведено тромболитическое лечение, хотя медицинские рекомендации предусматривают, что время «от поступления до введения препарата» не должно превышать 30 минут. Препарат не смог обратить вспять развитие болезни, что потребовало срочного проведения коронарного катетеризации. Васкес был доставлен в Центральную больницу IPS и поступил в отделение неотложной помощи в 22:00 того же дня. Кардиолог рекомендовал немедленную госпитализацию в коронарное отделение из-за риска аритмии, но проверка показала, что пациент был направлен в медицинскую клинику без регистрации госпитализации в отделение интенсивной терапии. Процедура также не могла быть проведена в ту ночь, потому что дежурные врачи гемодинамического отделения не ответили на сообщения, отправленные персоналом стационара. То есть они не были на своем рабочем месте. На следующий день, 27 января, снова было назначено катетерирование, но операция была отложена из-за нехватки материалов в больнице, поэтому родственники должны были их купить. Родственники рассказали, что им пришлось выложить 11 миллионов гуараны за эту покупку. После доставки материалов в 12:30 пациент был доставлен в операционную в 13:00, но процедура была вновь отложена из-за неисправности ангиографа. В конце концов, катетеризация была проведена только в 19:00 28 января, более чем через 48 часов после того, как была назначена в срочном порядке. Отчет также выявляет серьезные проблемы в управлении оборудованием. Служба работала с одним единственным ангиографом, поскольку второй аппарат был выведен из эксплуатации в декабре 2025 года. Кроме того, контракт на техническое обслуживание оборудования истек 18 декабря 2025 года, и его продление не было оформлено вовремя. Технические неисправности были также связаны с колебаниями напряжения в электросети и неисправностями в системе кондиционирования, что приводило к постоянным перезапускам и проблемам с качеством изображения оборудования. Что касается врачей, Мелгарехо добавил, что во время внеплановой проверки аудиторами было также обнаружено отсутствие медицинского персонала на дежурстве. «Когда мы совершили внеплановую проверку, врачей не было. Они появились через 22 минуты, сказав, что ужинали», — рассказал он радио Ñanduti. Аудит пришел к выводу, что смерть Васкеса произошла из-за «сочетания неблагоприятных обстоятельств»: ошибок при сортировке пациентов и задержек в оказании медицинской помощи, проблем с координацией между службами, сбоев в работе критически важных устройств, истекших сроков контрактов на техническое обслуживание, задержек в административных процессах и нехватки расходных материалов. В отчете уточняется, что анализ носит технико-институциональный характер и не является судебной экспертизой, а также не определяет индивидуальную уголовную или дисциплинарную ответственность. Однако он выявляет серьезные структурные недостатки в системе оказания медицинской помощи в больнице, в связи с чем дает ряд рекомендаций, в том числе провести расследование для определения ответственности всех причастных лиц.