Ненадежность вашей медицинской страховки, автор — Мигель Паломино

Теперь, когда первый тур уже позади, мы можем уделить больше внимания важным вопросам, по которым в принципе не должно быть идеологических разногласий. Одним из таких вопросов является здравоохранение. Нет ни левого, ни правого здравоохранения. Общественное здравоохранение — это классический пример внешних эффектов, то есть когда выгоды от той или иной деятельности не в полной мере воспринимаются рынком и, следовательно, рынок сам по себе не способен обеспечить достаточное предоставление услуг. Как таковое, оно требует, по крайней мере, внерыночной координации, что оправдывает определенную степень государственного вмешательства. Могут быть различия в том, лучше ли, чтобы предоставление медицинских услуг было преимущественно государственным или частным, но должно быть, по крайней мере, согласие в том, какие механизмы являются наиболее эффективными для обеспечения более здорового населения. Существуют серьезные проблемы с общественным здравоохранением, и, как правило, они возникают не случайно; обычно кто-то извлекает выгоду из того, что дела обстоят именно так. Рассмотрим некоторые основные принципы, которым следует следовать. Во-первых, есть поговорка: «Лучше предотвратить, чем лечить». Гораздо более экономически эффективно использовать ресурсы здравоохранения на профилактику, чем на лечение. В этом заключается логика вакцинации, например. Немного расширив эту логику, можно сказать, что гораздо более экономически эффективно вылечить больного, прежде чем его состояние станет тяжелым. На практике это означает, что центры первичной медицинской помощи (ЦПМП), являющиеся «входными воротами» любой системы здравоохранения в мире, должны иметь приоритет перед специализированной медицинской помощью, а также должны быть гораздо более многочисленными и легкодоступными для населения. Это противоречит тенденции, сложившейся со времени пандемии, когда многие ЦПМ были закрыты или оставлены без персонала. Когда ЦПМ выявляет случай, который выходит за рамки его возможностей, он должен направить пациента в центр специализированной помощи. Конечно, чтобы этот процесс работал достаточно хорошо (а ошибки будут всегда), персонал и оборудование ЦПМ должны быть адекватными. Можно спорить о том, сколько уровней специализации должно быть, но именно по этой логике — от меньшей к большей сложности — должна работать система. Одно дело — хорошо обслуживать пациентов, но другое — кто должен оплачивать расходы на медицинскую помощь. Существуют причины, помимо гуманитарных, утверждать, что по крайней мере часть расходов на медицинское обслуживание должна брать на себя государство, следуя логике вышеупомянутых внешних эффектов (внимание, это означает, что мы оплачиваем это своими налогами или взносами). Но также очевидно, что по крайней мере часть расходов должна оплачиваться пациентами, будь то прямо или косвенно, поскольку бесплатные услуги потребляются в избыточных количествах. На международном уровне обычно исходят из того, что в процессе оказания медицинской помощи должны участвовать как минимум две стороны: поставщик услуг и организация, обеспечивающая страхование и финансирование этих услуг. Это может быть реализовано различными способами, но в сфере здравоохранения обычно тот, кто отвечает за страхование и финансирование, должен действовать как страховая компания (даже если эту роль выполняет государство), в то время как поставщиком услуг является врач или больница. Определение механизма оплаты, который будет преобладать, имеет основополагающее значение для эффективности системы, поскольку именно он определяет все стимулы для различных участников сектора здравоохранения. На международном уровне принято, что тот, кто финансирует поставщика услуг, выплачивает ему заранее оговоренную сумму за лечение, тем самым «перекладывая» риск лечения на поставщика услуг. Заранее оговоренная сумма устанавливается исходя из средней стоимости лечения пациента с определенным диагнозом. Это требует больших усилий. Чтобы не создавать нежелательных стимулов, подобных тем, которые сегодня существуют в Перу, необходимо принять важные превентивные меры. Рассмотрим пример. Если поставщику медицинских услуг платят фиксированную сумму за каждого пациента, у него появляется стимул сокращать расходы, проводя меньше обследований, чем было бы оптимально, применяя более дешевые, но менее эффективные методы лечения и лекарства, сокращая время приема врача или выписывая пациента из больницы раньше срока. Это явление, называемое «недостаточным лечением», может иметь место, поскольку пациент зачастую не знает точно, что с ним не так и какое лечение является подходящим (это называется «асимметрией информации»). Решением этой проблемы является то, что страховщик и финансирующий организация должны обеспечить проверку других ключевых показателей, которые выявят, занимается ли поставщик услуг «недостаточным лечением». Например, анализ частоты рецидивов или продолжительности пребывания пациента указывает нам, по крайней мере с вероятностной точки зрения, на наличие недолечения, а при большом количестве пациентов эта информация является достаточно точной. Когда частный сектор работает в конкурентной среде, происходят упомянутые выше явления. Есть специалисты, которые следят за тем, чтобы диагнозы были точными, а лечение — правильным, и таким образом страховщик выигрывает как за счет снижения затрат, так и за счет завоевания предпочтения клиентов. Проблема заключается в том, что частный сектор обслуживает лишь около пяти процентов населения, как правило, наиболее обеспеченных слоев. Подавляющее большинство получает медицинскую помощь либо через Essalud, которая обслуживает около трети населения (застрахованного благодаря тому, что эти люди имеют возможность работать на официальных условиях), либо через Министерство здравоохранения (Minsa-SIS), которое обслуживает остальную часть населения. Essalud и Minsa-SIS являются одновременно финансирующими организациями и поставщиками услуг, что не представляло бы проблемы, если бы эти две функции были четко разделены с точки зрения структуры и функциональности. Но это не так. На практике бюджеты, выделяемые на оказание услуг, в основном основаны на исторических данных и не связаны с фактически предоставляемыми услугами. Кроме того, и это отдельная проблема, бюджет Minsa явно недостаточен для обслуживания около 25 миллионов перуанцев, которые были внезапно закреплены за ним несколько лет назад с созданием SIS. Если к этому добавить недостаточное медицинское обслуживание, о котором я упомянул выше, и недостатки в управлении ресурсами, то становится ясно, что бюджет, предназначенный для финансирования государственного медицинского страхования, является чем угодно, только не тем, чем он должен быть. Пока не будут предприняты серьезные усилия по упорядочению расходов на здравоохранение, выделению надлежащего бюджета для CAP, внедрению технических средств для оплаты оказанных услуг и контролю за недостаточным медицинским обслуживанием, будет невозможно даже определить, кто получает качественное медицинское обслуживание, а кто — нет. Этого не добиться, передавая управление системой здравоохранения очередному политическому союзнику, чтобы он располагал годовым бюджетом в размере более 32 миллиардов солей,