Паллиативная помощь: несмотря на то, что она является правом человека, ее получают менее 6,5%

С того момента, как они входят в дом неизлечимо больного человека, они почти не говорят, не осуждают, а слушают, сопровождают, улыбаются и продолжают слушать. Команды, в каждую из которых входят медсестра, врач, психолог, а иногда и священник, в течение недели посещают больных на дому. Они принадлежат к отделению паллиативной помощи Службы домашних больниц Управления по уходу на дому (Padomi), еще одного участника убийства Пауля Флореса, певца группы Armonía 10. Они делают это независимо от расы, возраста, пола, религии, социального статуса... 90 % семей, которые они посещают, страдают от рака и, как правило, находятся на поздних стадиях заболевания, В настоящее время охват паллиативной помощью в Перу составляет примерно 6,5 % от числа нуждающихся в паллиативной помощи (Международная ассоциация хосписов и паллиативной помощи, 2021). Таким образом, впереди еще долгий путь. В одних случаях до смерти остаются считанные дни, в других - менее шести месяцев, а в третьих - смерть длится уже до пяти лет, даже если лечебное лечение уже достигло своего предела. В Перу паллиативная помощь еще не получила широкого распространения, есть местные усилия, но они не связаны с национальными программами или сетями служб. Страх, муки и боль На пути к смерти есть страхи, муки и сильная боль, и дать им высказаться - значит облегчить их. Об этом Браян Рауль Миранда Чавес, врач-резидент в области гериатрии национальной больницы имени Гильермо Альменары Иригойена и исследователь Renacyt в области паллиативной медицины, рассказал после посещения пациентки, у которой метастазы остеосаркомы (рака костей) появились менее чем за два месяца. Она даже не успела пройти курс химиотерапии. Ей вводили морфин каждые два часа, но боль была настолько сильной, что ее решили подключить к помпе, которая позволяет ей получать лекарство в течение 48 часов. Потеря веса, запоры или диарея - другие симптомы, которые заслуживают внимания, поскольку они снижают качество жизни. Ее родственники до сих пор не смирились с ее смертью и предпочитают не сообщать ей об этом, она напугана, ее тело не реагирует, и она думает, что умрет, но предпочитает молчать, ее двое детей знают только, что она больна. Они страдают, но образовался барьер молчания, который не позволяет им поддерживать друг друга в процессе, который развивается быстро, и в нем слишком много противоречивых эмоций». Доктор Миранда подчеркнула важность облегчения доступа к этим услугам путем расширения возможностей общества просить и требовать адекватного обезболивания, которое мы обязаны предоставлять по закону. Он объясняет, что паллиативная помощь - «это модель ухода, которая работает с пациентами с прогрессирующими хроническими заболеваниями и их семьями, в которой оценивается все, что связано с физическими, психологическими, социальными и духовными симптомами, что позволяет определить наиболее подходящее лечение для улучшения качества жизни в течение болезни», Миранда Чавес согласилась дать интервью газете La República, и вот ее ответы: «По вашему опыту свидетеля, что такое смерть? Смерть на медицинском жаргоне - это необратимое прекращение жизненных функций. Но как свидетель я могу сказать, что это конец биографии, глубоко человеческое явление, которое напоминает нам, что в конечном итоге мы все одинаковы. Как вы думаете, что чувствует больной человек за несколько секунд до смерти? Трудно выразить словами, что может чувствовать пациент перед смертью. В некоторых исследованиях на животных отмечалось повышение активности мозга за счет гамма-волн, которые синхронизируются, что позволяет предположить, что эти животные испытывают какие-то переживания перед смертью. Совсем недавно, в 2020 году, в журнале Scientific Reports было опубликовано исследование, проведенное на пациентах хосписов в конце их жизни, которое показало, что слух может быть одним из последних чувств, которые исчезают. Исходя из этого, я считаю, что, хотя многие люди, приближаясь к «естественной» смерти, впадают в состояние нереагирования, они все еще могут осознавать слова своих близких, что обосновывает, что акт умирания не обязательно является бесчувственным. Вы различаете боль и страдание... Боль - это физический опыт, неизбежный во многих процессах, но страдание - это нечто более глубокое, более экзистенциальное. Об этом постоянно говорит один из лучших паллиаторов в мире Энрик Бенито: «Страдание возникает не от боли, а от сопротивления боли, от непонимания происходящего, от ощущения, что все теряет смысл». В Перу культура паллиативной помощи еще не получила достаточного распространения. По своему опыту работы в больнице я часто вижу, как многие люди умирают с болью, но без страданий, потому что они смогли принять, достойно отдать себя происходящему. И я также видел других людей, которые, даже не испытывая физической боли, сильно страдали из-за страха, одиночества или чувства потери. Прощение освобождает... Да... Прощение освобождает. И не только другого, но, прежде всего, самого себя. Как говорит известный паллиативист Энрик Бенито: «Простить - значит отпустить обиду, которая отравляет душу... Когда мы не прощаем, мы цепляемся за прошлое, за незакрытую рану, за боль, которая продолжает нас мучить... При приближении смерти часто можно видеть, как родственники удивляются, почему их близкий человек - отец, мать, дядя - все еще не уходит, несмотря на очевидные страдания. Тогда они начинают звонить тем, с кем у пациента были конфликты или отчуждение, и все начинают прощаться. И часто после такого поступка пациент вскоре умирает. молодая женщина, которая в 18 лет убила свою мать и скрывалась от правосудия: что она делает после выхода из тюрьмы? Это иллюстрирует глубокую истину: есть люди, которые не могут умереть спокойно, потому что чувствуют, что что-то осталось незавершенным, что их ранили... или что они сами были ранены. Но когда этот акт смирения - просить прощения или даровать его - разрешается, происходит нечто преображающее. Сердце смягчается, душа становится спокойной, и смерть перестает быть такой пугающей», „Чувствуете ли вы, что смерть сродни облегчению?“ Этот вопрос обладает огромной красотой и глубиной. В зависимости от контекста - физического, эмоционального, духовного - многие люди действительно чувствуют, что смерть может быть сродни облегчению. Не только потому, что прекращается физическая боль, но и потому, что освобождается бремя: страх, борьба, привязанность, чувство долга перед чем-то большим. В паллиативной медицине иногда можно услышать, как медицинский персонал говорит: «Она отдыхает», и это не пустая фраза. Часто это выражение перехода к покою, который был уже невозможен в больном теле. Каково ваше мнение об эвтаназии? На этот вопрос очень сложно ответить. Когда человек просит о смерти, он говорит: «Я больше не могу этого выносить». Они не обязательно просят смерти, они просят облегчения, избавления от страданий, с которыми медицина как таковая не умеет или не может справиться. Если перенести это на Перу, страну, в которой 90 % немногих отделений паллиативной помощи находятся в Лиме, то можно ожидать, что эвтаназия вновь и вновь будет звучать в умах тех, кто страдает от неконтролируемой боли. Однако если бы физическая, эмоциональная и экзистенциальная боль была адекватно устранена, призыв к эвтаназии мог бы исчезнуть. Поэтому, вместо того чтобы быть за или против эвтаназии, я считаю, что настоящая этическая задача состоит в том, чтобы не оставлять никого в его страданиях. Тема смерти все еще остается табу для многих людей во всем мире, особенно в Латинской Америке. Говорить о смерти неприятно, она ассоциируется с невезением, отчаянием, сдачей. Поэтому его часто избегают, откладывают или замалчивают. Однако, если подойти к этому вопросу со зрелостью и любовью, что-то глубоко меняется. Я видел, как вопрос родителя о том, какими бы он хотел видеть свои последние дни - где быть, с кем, чего бы он не хотел, - может превратить трудный разговор в момент связи и облегчения. Называя то, что должно произойти, давая место для пожеланий, семьи могут справиться с неопределенностью и сопровождением с большим спокойствием. Я имел счастье слышать об исключительных случаях: о людях, которые планировали свою смерть с полным осознанием, оставляя четкие и любящие инструкции для своих близких. Я помню супружеские пары, которые решили быть похороненными не вместе, а в тех местах, которые каждый из них выбрал при жизни, в соответствии с их личной историей. Это не было холодным жестом, это был акт глубокой свободы и уважения: «Разговоры о смерти не приближают нас к смерти, они приближают нас к жизни. Это позволяет нам жить более аутентично, принимать осмысленные решения и оставлять меньше желаний, когда придет время. Потому что, в конце концов, умирать страшно, но не говорить об этом еще страшнее. Может быть, не совсем корректно спрашивать об этом у врача, но верите ли вы в загробную жизнь? Можно сказать, что я примыкаю к предложенному несколько лет назад течению под названием «оптимистический нигилизм», которое утверждает, что у человека нет конечной причины находиться на Земле. На первый взгляд эта идея может показаться губительной, но в ней кроется и некое освобождение: если ничто не имеет предопределенной цели, то мы вольны жить так, как хотим, не боясь осуждения, потому что со временем все это не будет иметь значения. Мы были звездной пылью и, в конце концов, снова станем ею. И поистине замечательно то, что встреча с определенными людьми в жизни была подарком случая. После миллионов лет эволюции мы совпали в один и тот же момент времени. И трагедия - глубокая, но прекрасная - в том, что мы больше никогда не увидимся. Расскажите о том, как вы впервые увидели смерть пациента вблизи. Существует мнение, что, изучая медицину, вы становитесь свидетелем акта умирания, хотя в некоторых случаях это может быть правдой, в большинстве случаев вы видите только инертное тело человека, а не то, что влечет за собой процесс умирания в больничных условиях. В соответствии с этим лозунгом первый акт умирания, свидетелем которого я стал, произошел в моей маргинальной городской сельской службе (SERUMS). Когда новоиспеченному врачу приходится ехать в отдаленные уголки Перу, мне пришлось (или я выбрала поездку в район Окоруро в провинции Эспинар в Куско). На второй день моей работы врачом, в мороз и в 4.00 утра, пришел житель деревни с запахом алкоголя изо рта и намеком на то, что есть неотложная помощь. Хотя запах алкоголя и вызывал подозрения, из-за позднего часа и видимого беспокойства жителя деревни я решил поехать. Я связался с серенос и их транспортом, и каково же было мое удивление, когда мне сказали, что это место находится в 40 минутах езды. Еще больше я удивился, когда понял, что житель деревни прибежал в медпункт. Когда я приехал, то обнаружил пожилую женщину, на ее лице была написана гримаса, которую может сделать только боль. Житель деревни (ее сын), около 50 лет, заметно волновался, но не давал волю слезам. Наблюдая за инсценировкой, я узнал некоторые предсмертные признаки (признаки агонии), о которых однажды упомянул учитель (но которые не преподают в университетах), такие как задыхание, вытянутая шея и похолодание конечностей. За этим последовало состояние тревоги, поскольку мы не знали, как облегчить ее боль, так как в наличии были только диклофенак и парацетамол. Столкнувшись с неуверенностью недавно получившего диплом врача, которому еще не рассказывали о подобной ситуации, я просто поставил диклофенак и стал ждать. Следующие 2 часа были самыми печальными. Пациентка умерла в 6:40 утра под сдержанные рыдания сына, сочувственное отношение серенос и гнев, что смерть несправедлива и что никто не должен умирать от боли. Паллиативная помощь как одно из прав человека должна быть доступна тем, кто в ней нуждается. В Перу с 2018 года действует закон № 30846, который предусматривает создание Национального плана паллиативной помощи при онкологических и неонкологических заболеваниях. Он был утвержден министерским постановлением № 939-2021 MINSA; однако до сих пор не было достигнуто значительного прогресса в реализации этого плана на национальном уровне. Есть отдельные усилия, и многие из них носят личный характер, но для этого необходима государственная политика, включающая конкретные меры, такие как обеспечение медикаментами и расходными материалами для ухода за людьми (существует список ВОЗ основных лекарств для ПК), обучение ПК на уровне студентов и аспирантов, повышение осведомленности в обществе о необходимости включения ПК в систему здравоохранения.., ПК должна стать пятой составляющей общественного здравоохранения, наряду с пропагандой, профилактикой, лечением и реабилитацией. Число людей, нуждающихся в паллиативной помощи, включая детей и подростков, растет. Модель ухода, отвечающая их потребностям, просто необходима, поэтому ее внедрение должно стать обязательным.