Диас Росселло: «На рынке здравоохранения наблюдается избыточный спрос из-за избыточного предложения, а расходы на медицинское обслуживание вышли из-под контроля»

Педиатр Хосе Луис Диас Росселло уже шесть десятилетий изучает поведение новорожденных и является одним из ведущих специалистов в области неонатологии в стране. Он также является одним из самых критически настроенных голосов в отношении конфликтов интересов в сфере здравоохранения и связей между медицинскими работниками и фармацевтической промышленностью. Он утверждает, что на рынке наблюдается избыточный спрос из-за избыточного предложения. — Сенатор Педро Бордаберри недавно представил законопроект, направленный на предотвращение, выявление и наказание конфликтов интересов в системе здравоохранения. Вы были одним из первых, кто обратил внимание на эту проблему в медицинской практике. Каково ваше мнение об этой проблеме, связанной с так называемыми «схемами»? — Я — активист, и эта борьба началась у меня еще в 1997 году. Что я думаю о законопроекте, предусматривающем санкции за конфликт интересов? Я поддерживаю журналистику, но интервьюерам никогда не задают вопрос: «Какой у вас конфликт интересов?». Всем известно, что если высказывается представитель правящей партии, он делает это, исходя из своей идеологической позиции и интересов. То же самое касается оппозиции. В таком случае журналисту не нужно спрашивать, есть ли какой-либо идеологический конфликт. Но когда берут интервью у врача, об этом не спрашивают. Люди считают врачей высшими существами. Это логично, ведь мы, как гуманисты, посвящаем себя тому, чего люди ценят больше всего, — сохранению их жизни. Есть одна причина: призвание врача носит альтруистический и гуманистический характер, но во второй половине XX века оно пострадало от рыночных механизмов. Огромный технологический прорыв, как в области лекарственных средств, так и в области оборудования, сопровождался коммерциализацией: созданием коммерческих организаций, ориентированных на прибыль, что привело к тому, что для всей больничной и медицинской отрасли то, что раньше было важнейшим социальным делом, в которое вносили свой вклад государства, превратилось в еще один элемент в мире капитала и финансов. Этого не предвидели. — Что произошло во второй половине XX века? — Хотя и существовала частная медицина, а также различия между больницами и клиниками (санаториями), в такой республиканской стране, как наша, это различие со временем сгладилось. Стали создаваться высококачественные больницы. Самым ярким примером является мечта Мануэля Кинтелы — Больница клиник, где и состоялось это интервью в отделении неонатологии, — а именно создать университетскую больницу, которая стала моим домом на протяжении 61 года. Я всегда говорю, что живу в «мечте Кинтелы». И это принесло пользу в том, что пациенты получали достойное обслуживание. Раньше самые бедные получали помощь в недостойных условиях. Царила переполненность. Это также позволило студентам учиться у лучших преподавателей, а также развивать научные исследования и создавать научные институты. Мне посчастливилось жить в месте, где можно думать, не руководствуясь коммерческими интересами. Те интересы, которые постепенно сформировались у тех, кто стремится к прибыли, вынуждают государство устанавливать определенные нормы. А парламент — принимать законы, обеспечивающие определенный контроль, чтобы не возникала конкуренция между благотворительностью и личной выгодой. Это этическая дилемма. Стремление к личной выгоде зачастую обусловлено большей экономической выгодой, к которой, разумеется, стремятся все. Но в Уругвае нормативные акты устанавливают определённые ограничения, которые препятствуют диверсификации экономических ресурсов и не позволяют уделять приоритетное внимание тому, что хочет видеть в приоритете общество. — В каком смысле? — Экономические ресурсы ограничены, а система здравоохранения значительно увеличила расходы. Расходы выросли, потому что в систему постепенно вводились дополнительные льготы — зачастую под давлением и не в порядке приоритетности. Население было склонено поверить, что расходы равны более качественному медицинскому обслуживанию. — Какое давление? — Это давление со стороны предложения. Есть рынки, которые определяются спросом, но рынок здравоохранения характеризуется избыточным спросом из-за избыточного предложения. Если мы сообщим, что есть заболевание, лечение которого обходится в 5 миллионов долларов на одного человека, а таких людей 10, люди подумают, что можно потратить эти 5 миллионов долларов. Есть 30 % населения, у которых даже нет жилья стоимостью 20 000 долларов, а я трачу 5 миллионов долларов, когда мог бы вложить их в что-то другое. — Есть ли группы, которые имеют большее влияние, чем другие? — Дело не столько в том, что есть группы с большим влиянием. Без сомнения, расходы на медицину — это неконтролируемые расходы. — Неконтролируемые? — Да, неконтролируемые. Каждый, кто выходит в эфир и говорит: «Я делаю это обследование», вызывает у людей желание пройти такое же обследование. А сегодня данные показывают, что существует соотношение «затраты-выгода», при котором нужно знать, сколько человек необходимо пролечить, чтобы получить определённое количество положительных результатов, и сколько стоит каждое лечение. Большинство обществ, в том числе и развитых, заявляют: «Можно тратить до определенного предела, но эти средства нужно направлять на то-то, а те — на то-то, чтобы все были в равных условиях». В настоящее время наблюдается отсутствие контроля, и самое меньшее, что можно сделать, — это обеспечить, чтобы те, кто требует проведения определенной процедуры, не получали от этого финансовой выгоды. Все очень просто. Если мне нужно определить, сколько обследований необходимо провести для пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то решать это должен орган, располагающий только информацией и не получающий от этого никакой выгоды. 20 лет назад Институт медицины США — ныне Национальная академия медицины — заявлял, что если есть консультативный орган и орган, принимающий решения, то в составе консультативного органа могут быть все. Но доход ни одного из принимающих решения не должен более чем на 50 % зависеть от метода, который пытаются навязать. — Можно ли сформулировать это яснее? — По какой причине компании-продавцы могут получать роялти от тех, кто находится в секторе пользователей данной технологии? Единственное — это то, что они могут влиять на тех, кто заказывает и будет использовать эту технологию, ведь такой подарок даже лишает их части прибыли. То есть, отправить врача на конгресс, чтобы он выступил в поддержку метода, который они продают, оплатить ему билет или включить его в консультативную комиссию — все это должно быть публичным. Цель состоит в том, чтобы избавить человека, технически излагающего преимущества (предположение), от подозрений в том, что на него могут влиять выгоды, получаемые им от отрасли. Я предпочитаю, чтобы люди поступали так, как поступил Национальный фонд ресурсов, который сказал им: «Если вы собираетесь консультировать и принимать решения, у вас не должно быть никаких экономических связей с тем, кто предлагает эту технологию». В 1997 году декан медицинского факультета попросил нас разработать положение о декларировании конфликта интересов преподавателей. Это было сделано для защиты студентов и населения, обслуживаемого в рамках университетского образования. Чтобы избежать ситуации, когда студентке говорят, что ей нужно принимать определённую противозачаточную таблетку, а на следующий день врач отправляется в поездку с представителями фармацевтической компании, которая продаёт эту таблетку. Предполагалось, что в конце года преподаватели будут декларировать, что они получили от фармацевтической индустрии: помощь в организации конференции, покраску стен клиники, подарки в виде халатов с логотипом фармацевтической компании. Это требование так и не было выполнено. — Связь врачей с фармацевтической индустрией — это главная проблема? -Генеральное налоговое управление (DGI) получило от одной компании фармацевтической отрасли запрос о вычете налогов в связи с расходами, связанными с вовлечением врачей в свою схему продаж. У них действовала система продаж, согласно которой, если у них не было врачей, готовых выписывать рецепты на их продукцию, они не могли войти в этот бизнес, поскольку все остальные так поступали. DGI получила запрос, в котором указывалось, что врач является еще одним звеном в цепочке продаж (согласно документу, «запрашивающая сторона неоднократно и категорично утверждает, что покрытие такого рода расходов имеет жизненно важное значение для развития ее бизнеса, поскольку благодаря им достигается «…лояльность медицинского работника, который выступает в качестве канала сбыта продукции лаборатории»». Она заявляет, что «это является обычной и широко распространённой практикой в фармацевтической отрасли, и, следовательно, их необходимость обусловлена также соображениями конкуренции. По её мнению, лаборатория, которая не берёт на себя такие расходы, явно выпадает из рынка, что является дополнительным доказательством необходимости их осуществления»). — Что ответила ГНаП? — Что это не подпадает под льготу, что это часть обычных расходов компании и она не собирается освобождать её от уплаты налогов только потому, что речь идёт о враче. Отрасль признаёт такой способ действий и то, что врачи являются одним из основных каналов сбыта лабораторий. Признание одной из сторон избавляет от необходимости представления доказательств. В США действует Закон о прозрачности выплат в сфере здравоохранения (Закон «Саншайн»). В нем фиксируется, получал ли весь медицинский персонал — а не только врачи — вознаграждения. Может оказаться, что за год сумма составила 40 долларов США, потому что кому-то оплатили чашку кофе. Именно этого и требуют — чтобы об этом заявляли. Американская академия педиатрии обязывает ассоциации декларировать то, что они получают от фармацевтической промышленности. Не отдельные лица, а ассоциации. Ведь если вы являетесь президентом профессионального общества, то при организации конгресса можете извлечь выгоду из средств, выделяемых фармацевтическими компаниями. Что будет дальше? Мы начнём оказывать давление в вопросе вакцинации. Когда начался кризис в Министерстве здравоохранения из-за необходимости проводить вакцинацию? Когда число случаев достигло 22, а число умерших — семи. — А сейчас с менингококком? — Сколько времени уже цифра стоит на отметке 22 случая и семи умерших? Она осталась на этом уровне. — И в обществе царит паника из-за вакцины… — Это называется восприятием риска; его создают фармацевтические компании, а потом продают. Аргентинская индустрия антидепрессантов во время кризиса продавала огромные объемы. Практически все люди были в депрессии, и им приходилось давать таблетки. Восприятие риска может быть нереальным, и, если оно создано медицинским персоналом, это приводит к увеличению расходов. Сколько государственных служащих могут получать подарки? — Согласно Закону «Кристал» или Кодексу этики государственной службы это запрещено (статья 34). — А в сфере здравоохранения есть государственные служащие? Очень много врачей работают в университете и в ASSE (Управление государственных медицинских услуг). Контроль отсутствует, но законодательство существует. Мы все вносим деньги в систему солидарности, такую как Fonasa (Национальный фонд здравоохранения), которая представляет собой государственный фонд, формируемый за счет взносов всех пользователей. Эти деньги также должны быть защищены. Когда вы передаете средства медицинской страховой компании, вы должны четко указать, что существуют определенные критерии расходования средств. — А как быть с врачами-предпринимателями, которые продают аутсорсинговые услуги, расходные материалы или сдают в аренду оборудование медицинским страховым компаниям? — Нельзя вступать в тесные связи с тем, кто приносит вам выгоду. Это не только проблема общественного здравоохранения, ведь сегодня медицинские страховые компании являются частью системы солидарности, финансируемой, кроме прочего, из общего бюджета. Есть коллеги, такие как (Альваро) Ниггемейер — президент Медицинской коллегии Уругвая, — которые отмечают, что наибольший конфликт интересов заключается в расходах, которые неправительственные медицинские страховые компании несут, заключая договоры с внешними подрядчиками. Если оплата производится за медицинскую процедуру, а при этом допускается, что люди оплачивают некоторые услуги из собственного кармана независимо от этого, то картина расходов и направлений инвестиций становится неясной. Она скрывается. И всё это сопровождается конфликтом интересов.