Проблемы с операциями по смене пола: в ASSE в списке ожидающих числится 134 трансгендера, а медицинские страховые компании нарушают закон

Когда Родриго Фалькон начал свой переход, ему было 41 год. Это был 2012 год, и до принятия в Уругвае Комплексного закона о транс-людях оставалось ещё шесть лет. Информации было мало, транс-мужчины практически не фигурировали в публичном дискурсе, а разговор о переходе для многих означал обсуждение исключительно транс-женщин и ассоциирование их с секс-работой. «Я всегда знал, что я мужчина», — говорит сегодня Фалькон. Чего у него не было, так это четкого пути, позволяющего воплотить эту уверенность в жизнь и изменить своё тело. В его случае сначала последовала гормональная терапия, а затем одна из операций, к которой он давно стремился: гистерэктомия с удалением матки и яичников. Операция прошла успешно. Что же касается маскулинизации грудной клетки, то ему пришлось ждать три года, чтобы пройти мастэктомию в частной клинике. Для Фалькона это ожидание — часть истории, которая до сих пор повторяется среди тех, кому необходимы операции по смене пола. Время шло, законодательство менялось, объем доступной информации увеличивался, но очереди никуда не исчезли. Напротив, сегодня существует «затор», который тянется уже много лет, как заявляют организации пациентов. Фактически, в Государственной администрации здравоохранения (ASSE) насчитывается 134 человека, выразивших желание пройти операцию и находящихся на разных этапах процесса, как сообщила координатор по вопросам гендера и сексуального разнообразия Министерства здравоохранения (MSP). Эта цифра относится к тем, кто впервые выразил такой интерес с 2024 года. Форриси поясняет, что на самом деле существует два списка. В одном из них собраны люди, которые выразили желание пройти консультацию, но ещё не дошли до этого этапа. Другой список включает тех, кто уже находился в процессе получения хирургического вмешательства, но пока не смог его осуществить. В частном секторе также есть медицинские учреждения, которые проводят такие операции. Casmu был пионером в этой области, и La Española также предлагает такие услуги, хотя количество проводимых операций пока невелико. В связи с задержками некоторые пациенты решают сменить медицинскую страховую компанию, а другие даже переходят в ASSE, поскольку, хотя и знают, что им придется ждать, надеются, что операция в конечном итоге все же состоится. Министерство здравоохранения (MSP) не располагает данными о сроках ожидания доступа к этим операциям в медицинских страховых компаниях, но утверждает, что они по закону обязаны гарантировать проведение этих операций. Однако со стороны системы медицинского страхования выдвигается иная интерпретация: эти операции не входят в PIAS (Комплексный план медицинской помощи) и, следовательно, нет обязательства их покрывать. По словам Форриси, спрос на хирургические операции среди транс-женщин и транс-мужчин в целом относительно сбалансирован. Среди операций по подтверждению гендерной идентичности, проводимых в Уругвае, наиболее востребованными являются операции по маскулинизации и феминизации грудной клетки, а также гистерэктомия. Операции на половых органах проводятся реже. В случае транс-женщин они заключаются в формировании неовульвы. Ситуация может показаться парадоксальной: в то время как некоторым людям сложно получить доступ к хирургическому вмешательству внутри страны, Уругвай принимает пациентов из-за рубежа, в основном из США и Аргентины, которые приезжают для проведения этих процедур. Специалисты, опрошенные в рамках подготовки данного отчета, утверждают, что, несмотря ни на что, Уругвай по-прежнему остается региональным лидером в сфере оказания медицинской помощи трансгендерным людям. По их словам, медицинские практики и протоколы, разработанные в стране, служат ориентиром для разработки государственной политики и моделей оказания медицинской помощи в других странах региона. В связи с этим в прошлый четверг Министерство здравоохранения (MSP) представило обновленное руководство по вопросам здоровья и сексуального разнообразия — технический документ, призванный укрепить и направлять работу медицинских бригад, который обновляет первую версию, разработанную 11 лет назад. История Фалькона показывает, насколько изменилась ситуация с тех пор, как он начал свой переход, и как много ещё предстоит сделать. Сегодня существует иная правовая и медицинская база, но фактический доступ к хирургическим операциям по-прежнему сопряжён с задержками. Основатель организации «Trans Boys Uruguay» Фалькон прошел путь от собственного перехода, который проходил практически без какой-либо информации, до активной деятельности по поддержке других транс-молодежи и их семей. В ходе этой поездки она из первых рук узнала о повторяющихся ситуациях и трудностях: о людях, которые годами ждут возможности пройти операцию, ищут альтернативы за пределами системы или сталкиваются с препятствиями при реализации права, которое на бумаге уже признано. «Существует постоянный список ожидания на операции из-за большого спроса, в то время как, напротив, очень мало медицинских страховых компаний, готовых их проводить, и мало специалистов, способных осуществлять как консультации, так и сами операции», — отмечает она. Доступ к этим операциям по-прежнему является предметом жалоб со стороны организаций гражданского общества. Министерство здравоохранения (MSP) считает законным, что организации выражают свои опасения, и сообщает, что получает жалобы как через официальные дела, так и через свой отдел по работе с пользователями. Одна из таких жалоб конкретно касается отсутствия информации о задержках. Речь идет о запросе на доступ к публичной информации, поданном лицом, находящимся в очереди на хирургическое вмешательство по смене пола. В обращении ставится под сомнение отсутствие четкой, актуальной и достаточной информации о сроках ожидания и критериях, используемых для определения приоритетности лиц, ожидающих операции. В заявлении утверждается, что такое отсутствие информации вызывает неопределенность среди ожидающих и может негативно повлиять на их физическое, психическое и эмоциональное здоровье. Поэтому заявитель просит министерство предоставить конкретные данные о количестве людей, которые в настоящее время находятся в списке ожидания, о том, как долго каждый из них находится в списке, сколько операций по смене пола было проведено за последние три года и сколько часов операционного времени было выделено на эти вмешательства. Он также просит сообщить, какие меры принимаются для сокращения сроков ожидания, и провести оценку ресурсов, необходимых для обеспечения своевременного доступа к операциям в соответствии с действующим законодательством. Таким образом, организации поднимают вопрос не только о том, что есть люди, ожидающие операции. Проблема не обязательно начинается у дверей операционной. Для некоторых людей ожидание начинается раньше — когда они ещё пытаются записаться на приём, который позволит им войти в систему оказания медицинской помощи. Для Эмилии Виолы, 29-летней транс-женщины из Кармело в Колонии, задержки также стали частью этого процесса. Когда она решила обратиться за консультацией по поводу феминизации грудной клетки, она ещё не до конца определилась с тем, чего хочет. Именно тогда она начала беседовать с Даниэлем «Турко» Маркесом, врачом-специалистом по семейной и общественной медицине и координатором Службы по вопросам сексуального разнообразия. Он объяснил ей различные возможности, и, по словам Виолы, они вместе оценивали, какой вариант лучше всего соответствует тому, чего она хотела. Процесс, однако, оказался долгим. Виоле пришлось покинуть Кёльн и переехать в столичный регион к тете. Хотя она всегда могла рассчитывать на поддержку семьи, в системе здравоохранения своего департамента она не встретила такого же отклика. Она понимает, что спрос на эту услугу высок, а специалистов, выполняющих подобные операции, мало. Но она также считает, что её предыдущий опыт взаимодействия с системой здравоохранения мог повлиять на то, как она переживала и прошла этот период ожидания. «Существует очередь, потому что, очевидно, в системе есть свои сроки, будь то частная или государственная медицина», — говорит она. Результат имел гораздо большее значение, чем само хирургическое вмешательство. Увеличение груди, как она рассказывает, стало переломным моментом, повлиявшим на её отношения с партнёром, настроение и психическое здоровье. «Я хотела сделать увеличение груди, потому что испытывала некоторую дисфорию, глядя на свою грудь с небольшим объемом. Поскольку я женщина с довольно полной фигурой, такие маленькие груди вызывали у меня дискомфорт в отношении своего телесного образа. Я чувствовала, что эта часть моего тела не соответствовала тому, как я себя видела, и мне это не нравилось», — рассказывает Виола. Речь идет не только о времени, проходящем между консультацией и операцией. Для тех, кто ожидает операции по подтверждению гендерной идентичности, этот период может проходить в то время, пока они продолжают жить в теле, с которым, как им кажется, они так и не смогли полностью примириться. Маркес уже 16 лет работает с транс-людьми и является одним из ведущих специалистов в области поддержки сексуального разнообразия в Уругвае. Хотя она получила образование за рубежом, большую часть своей профессиональной карьеры она проработала в своей стране, сопровождая транс-людей на разных этапах их жизненного пути. За эти годы, по его словам, он понял, что разговор о здоровье и сексуальном разнообразии нельзя сводить только к гормонам, операциям или изменениям в теле. Медицинская консультация часто начинается именно с этого, но продолжается гораздо дальше: в семье, изгнавшей подростка из дома; в человеке, который не может найти работу; в ком-то, кто прибыл после нелегальной операции; или в том, кто годами пытался получить медицинскую помощь в рамках системы здравоохранения. По его мнению, одним из ключей к пониманию этих процессов является отказ от рассмотрения вмешательств в изоляции друг от друга. Все они являются частью так называемого «утверждения гендера» — концепции, которая включает в себя как гормональное лечение и хирургические операции, так и изменения в повседневном самовыражении человека. Для Маркеса одна из главных задач заключается в том, чтобы развеять некоторые стереотипы о том, что значит быть транс-человеком. Не все транс-женщины хотят удалить свои гениталии. Не все транс-мужчины хотят избавиться от менструаций. Не все люди стремятся хирургически изменить своё тело. «Есть транс-женщины, у которых есть пенис, они им наслаждаются, он является частью их тела, и они не хотят его удалять», — объясняет он. Представление о том, что транс-человек обязательно хочет изменить своё тело, чтобы соответствовать традиционному образу мужчины или женщины, утверждает он, зачастую отражает бинарный взгляд со стороны посторонних наблюдателей. Он сам признаёт, что прошел через этот процесс осознания. «Когда я только начинал, моё мышление было бинарным», — рассказывает он. С годами, по его словам, именно его собственные пациентки научили его подвергать сомнению эти категории. Даже некоторые методы, которые сегодня используют специалисты, возникли в результате обмена опытом с самими пациентками. Маркес вспоминает, что одна из них научила его определять, с помощью простого щипка кожи, участки, где мог находиться промышленный силикон. Так родилась так называемая «техника щипка», которую он впоследствии включил в академические знания. Маркес понимает причины задержек, и часть его работы заключается также в поиске альтернативных решений для ускорения операций, в том числе в координации с медицинскими бригадами для проведения операций в ночное время. Но также и в сопровождении пациентов во время ожидания и помощи им в поддержании связи с системой здравоохранения. Операции на половых органах проводятся в больнице «Перейра Росселл» и в Клинической больнице. Маркес, координатор службы по вопросам сексуального разнообразия в больнице «Перейра Росселл», утверждает, что такие операции проводятся нечасто и что, по его мнению, «их следовало бы проводить чаще». Кроме того, врач отмечает, что когда официальная система не справляется с нагрузкой — из-за нехватки операций или задержек в проведении процедур — в его кабинет начинает приходить все больше людей, которые прибегают к подпольным операциям. У трансгендерных людей уровень психологического страдания и риск самоубийства выше, чем у общего населения. В этих условиях доступ к комплексной медицинской помощи и поддержке в период перехода могут иметь решающее значение. Психолог Диего Гервасини из клиники «Перейра Росселл» отмечает, что формирование новой телесности — это медленный процесс. Некоторые изменения могут ощущаться раньше других, и, как правило, «человеку требуется примерно год, чтобы заметить изменения в своём теле». Этот период может быть особенно сложным: тело начинает меняться, но пока ещё может не отражать того, чего человек ожидал. К этому добавляется ожидание доступа к системе здравоохранения. Гервасини объясняет, что в настоящее время существует список ожидания, а кадровые ресурсы ограничены. Хотя задержка может быть схожей с задержками в других медицинских специальностях, есть одно отличие, которое, по его мнению, нельзя упускать из виду. «Речь идет о вопросе идентичности. Это время ожидания причиняет человеку сильную боль», — говорит он. Виола знакома с этим дискомфортом с другой стороны. Для тех, кто ожидает гормональной терапии или хирургического вмешательства, утверждает она, речь идет не просто об ожидании очередной консультации или операции. Эти процедуры могут сыграть ключевую роль в том, чтобы люди могли жить в том теле, в котором они хотят. Поэтому он настаивает на том, что решение проблемы нельзя сводить лишь к обеспечению возможности операции. Также необходимо обеспечить сопровождение, которое не позволит людям, особенно молодым, оставаться без поддержки и вынужденным искать решения за пределами системы. «Давайте постараемся, чтобы юноши и девушки не принимали гормоны самостоятельно», — утверждает он. Эта точка зрения совпадает с одной из идей, которую Гервасини пытается донести во время консультаций: не существует единственного пути перехода. Не все транс-люди испытывают отторжение своего тела. Некоторые хотят изменить его определенным образом, другие — нет. Некоторые хотят принимать гормоны, но не желают хирургического вмешательства. Другие могут решить прекратить гормональную терапию, когда сочтут, что достигли желаемых изменений. Но то, что каждый переход индивидуален, не означает, что его нужно проходить в одиночестве. По мнению Виолы, поддержка должна начинаться раньше и продолжаться не только в рамках какой-то даты или кампании. «Мы говорим не только о сентябре, месяце разнообразия. Потому что завоеванные права нужно продолжать завоевывать, отмечать, отстаивать, и мы выходим на улицы — и это здорово», — говорит она. Потому что, сколько бы внимания ни привлекал марш в прессе, впереди ещё долгий путь — в этом все согласны.