Чего ожидать от системы здравоохранения после вмешательства Casmu и падения Casa de Galicia? Вот что говорят эксперты

Чего ожидать от Национальной интегрированной системы здравоохранения (SNIS)? Спустя несколько дней после вмешательства правительства в дела Casmu, третьего по численности членов общества взаимопомощи, и почти через три года после того, как аналогичные меры были приняты в отношении ныне не существующей Casa de Galicia, система здравоохранения вновь оказалась в центре внимания, особенно после предыдущих предупреждений специалистов и политиков о плане, разработанном еще при первом правительстве Табаре Васкеса. В разгар предвыборного года, за несколько месяцев до того, как станет известно, кто будет править страной в марте, El País проконсультировался с экспертами в этой области, в некоторых случаях также с политиками, о том, какие меры они предпримут в отношении системы, которая подвергается сомнению из-за повсеместного длительного ожидания консультаций и вмешательств, цен на билеты, общей корзины лекарств и процедур, а также трудностей с доступом к специалистам в разных регионах страны, среди прочих аспектов. Названные в алфавитном порядке Луис Альберто "Ней" Кастильо (партия Колорадо), Леонардо Сиприани (Национальная партия), Алисия Феррейра, Луис Гонсалес Мачадо, Кристина Лустемберг (Фронт Амплио) и Мартин Валькорба (Фронт Амплио) согласились, что, хотя система является шагом вперед по сравнению с предыдущей - которую никто не думает отменять - они считают, что необходимо внести ряд изменений. "Есть еще много вещей, которые необходимо исправить", - сказал один из экспертов. В частности, были затронуты такие вопросы, как переосмысление основы для расчета подушевого сбора, взимаемого учреждениями с каждого члена, усиление контроля за государственным и частным управлением, а также оценка того, как управлять обязательствами взаимных фондов, которые в прошлом году достигли 1,076 млрд долларов США при ежегодном бюджете Fonasa в размере около 3,5 млрд долларов США, включая дефицит в размере около 820 млн долларов США, к которому необходимо добавить более 1 млрд долларов США только от ASSE. "У нас большой охват населения и много трудностей с доступом к системе здравоохранения, что случается с каждым, кто хочет посетить врача", - сказал Кастильо о СНИС, системе, которую он считает "шагом вперед" по сравнению с предыдущей, поскольку она "немного лучше и более справедлива", но в ней все еще есть "много вещей, которые нужно исправить". Среди них - величина капиталов, получаемых кассами взаимопомощи на одного пользователя. Очевидно, что средств недостаточно, потому что реальная корректировка не была проведена". Он также отметил, что "на протяжении всех этих лет практически во всем отсутствовал более строгий контроль со стороны Национального совета здравоохранения (Junasa) за деятельностью обществ взаимного страхования". Время ожидания консультаций и операций "просто ужасно", сказал он, ссылаясь на то, что оно превышает сроки, предусмотренные правилами. Он также отметил, что "нет никакого контроля" за тем, как управляются компании взаимного или медицинского страхования, а также за тем, "качественны или нет" медицинские процедуры. В связи с последним пунктом он выделил и подчеркнул "хорошее функционирование" Национального фонда ресурсов (NRF). "В США, где не идеальная система или что-то подобное, когда они предоставляют вам выбор, где вы можете сделать операцию по поводу патологии, вы знаете, какие центры более или менее успешны. Все это должно быть прозрачным", - сказал он. "Первое, что необходимо сделать, - это пересмотреть администрацию различных провайдеров. Во-вторых, необходимо скорректировать размер вознаграждения, и, в-третьих, Junasa должна выполнить свои обязательства", - заметил Кастильо. "У меня нет доказательств, но я много лет работаю в этой сфере, и у меня создается впечатление, что эти вещи не выполняются, потому что существуют связи между властями MSP, какие бы они ни были, и провайдерами, так что надлежащий контроль не осуществляется", - добавил он. "В Уругвае отличная система, если сравнивать с остальными странами мира, где за полное покрытие, как у нас, приходится платить очень дорого", - сказал Сиприани. Однако он утверждает, что необходимо внести изменения. С одной стороны, MSP "должен играть более важную руководящую роль в контроле за учреждениями", чтобы требовать "более эффективного управления, прежде всего частными учреждениями". А Джунаса должна играть "гораздо более строгую роль в контроле за балансами" учреждений и "проверять" руководящие должности, если там "неадекватные зарплаты". "Системе нужно не больше денег, а лучшее управление", - сказал он, отметив, что Уругвай тратит на здравоохранение "хороший процент" от ВВП (9%). Он добавил, что "нет необходимости" во "второй реформе", намекая на оппозицию, а нужно "реальное управление и посмотреть, как управляется каждый мутуалист". "Исполнительная власть должна иметь систему контроля на экономическом и финансовом уровне, чтобы иметь возможность быстро действовать, когда учреждение сбивается с пути", - сказал он. "Несмотря на то, что это частные компании, должен быть высокий уровень государственного регулирования, поскольку они управляют государственными средствами", - сказал он. В соответствии с мнением опрошенных, он высказался за корректировку расчета подушевого дохода, который в настоящее время учитывает возраст и пол. "Не существует информационной системы, позволяющей варьировать оплату для пациентов с определенными патологиями или конкретного контингента", - сказал он. Хотя целью является создание "единой" национальной электронной медицинской карты, он сказал, что "это невозможно сделать с самого начала", так как "нет достаточной информации". Он также предложил работать над "дополнением" услуг между компаниями взаимного страхования и "пересмотреть" оплату труда медиков вместе с медицинскими профсоюзами, учитывая "большое неравенство" в зарплатах в этом секторе. Феррейра отметил, что существует "несколько" способов сравнения эффективности различных систем здравоохранения на международном уровне. "Действительно, если сравнивать нас с европейскими странами, то у нас более низкие показатели, но нет такого показателя, который позволил бы нам сказать, что СНИС работает хорошо или плохо", - сказал он. "Возможно, лучшим показателем является мнение людей, и в этом случае один из последних опросов о проблемах, которые больше всего волнуют уругвайцев, показал, что здравоохранение получило 2% ответов, ниже безопасности, экономических вопросов и образования", - добавил он. Он также отметил, что проблемы роста расходов, неудовлетворенности системой и времени ожидания "характерны для всех систем, даже тех, которые считаются наиболее эффективными". Таким образом, "даже в самых лучших системах всегда есть место для улучшения". Однако он оценил три аспекта модели ВОЗ по достижению "всеобщего охвата услугами здравоохранения" через ведро, которое заполняется. В первом, "охват населения", Уругвай достигает 100 %. Во втором, "охват услугами", который включает в себя корзину комплексного плана медицинского обслуживания (PIAS) и терапевтический лекарственный формуляр (FTM), "есть много возможностей для улучшения, потому что мы отстали в его обновлении", - сказал он. Третье измерение - "финансовая защита домохозяйств" - существует, когда "расходы из собственных средств" составляют менее 20%, а в Уругвае этот показатель равен 15%. Однако "некоторые значения умеренных ставок и соплатежей должны быть снижены для улучшения доступа". С другой стороны, он отметил, что не существует показателей, позволяющих понять, "хорошо или плохо" распоряжаются деньгами SNIS, поэтому "должен быть способ измерения эффективности". Мачадо сказал, что SNIS "работает очень хорошо", потому что "80%" из 41 поставщика услуг "работают надежно и с высоким уровнем удовлетворенности". Проблемы, по его словам, носят "финансовый характер" и "сосредоточены в некоторых учреждениях", расположенных "в основном" в Монтевидео. По его словам, в последней группе существует "проблема недофинансирования", которая возникла "до реформы и никогда не предусматривалась". По его словам, паевые товарищества с наибольшей концентрацией пожилых людей на момент создания SNIS "пострадали из-за позднего включения обязательств в Fonasa", которое произошло примерно восемь лет спустя. Выплаты, которые они получали за каждого пожилого человека до момента включения в Fonasa, привели к "очень существенному несоответствию", поскольку полученная в промежуточный период квота была "в три-четыре раза меньше", чем рассчитанный для этой группы капитул Fonasa, добавил он. Самыми дорогими капителями являются капители для новорожденных и пожилых людей. "Капиталы в лучшем случае отражают операционные расходы, но не рентабельность, не маржу для инвестиций и тем более для оплаты обязательств", - сказал он. В 2023 году обязательства взаимных фондов составят 1 076 миллионов долларов США. По его словам, на долю "проблемных" приходится 10%. Он добавил, что для этой группы необходимо проанализировать, "как освободить этот рюкзак", и это не будет связано с кредитами. "Как общество взаимопомощи сможет функционировать, инвестировать, предоставлять удовлетворительные услуги, привлекать членов, а также оплачивать эти обязательства", - задался он вопросом. Мачадо подчеркнул, что "нет примера ни одной страны, в которой бы предоставлялись более удовлетворительные услуги при низких ценах на местное медицинское обслуживание". Однако он отметил, что заработная плата составляет 70% от общего бюджета и является "чрезвычайно дорогой". "Необходимо рационализировать и сделать более гибким использование персонала", - сказал он, в частности. "Я не могу сказать, что SNIS работает хорошо, потому что есть проблемы с доступом, в частности, с льготами и лекарствами, которые не входят в Комплексный план медицинского обслуживания (PIAS) или в терапевтический лекарственный формуляр (FTM)", - сказал Люстемберг. По ее словам, хотя СНИС была одним из "самых важных изменений" при правительствах фронтира, "ее преимущества необходимо продолжать укреплять". Среди предложенных ею мер - "улучшение доступа" к здравоохранению, а также "сокращение неравенства" в обслуживании между Монтевидео и внутренними районами, а также между пациентами "государственной и частной системы". Что касается ASSE, то, хотя, по его словам, SNIS "укрепила" ее, выделив больший бюджет, в ней по-прежнему "долгое" время ожидания. Между тем, в компаниях взаимного страхования "время ожидания также не соответствует нормам", ссылаясь на декрет 359 007. Взаимодополняемость" между поставщиками услуг - еще одна "фундаментальная линия", которую оппозиция будет стремиться развивать, чтобы "повысить эффективность", но прежде всего доступность медицинской помощи" для населения. "Мы должны признать, что достигнут не очень большой прогресс", - сказал он. Еще одним "фундаментальным изменением" является "усиление" руководящей роли МЗ, которая, по его словам, "слаба", так как "не контролирует и не надзирает за поставщиками своевременным и адекватным образом". Хотя это "не является чем-то новым", в этом правительстве "произошел откат назад", добавив, что в последнем правительстве Frente Amplio "не было достигнуто достаточного прогресса". Лустемберг настаивает на том, что нельзя говорить о дефиците Фонаса, поскольку с самого начала было предложено сделать дополнительный взнос из общих доходов для его поддержания. Однако он отметил, что в управлении ASSE и обществами взаимного страхования "всегда есть возможности для улучшения". И что "двойное покрытие" некоторых групп должно быть "устранено", поскольку оно "неэффективно". Валькорба подчеркнул, что экономические и финансовые трудности некоторых обществ взаимного страхования, таких как Casmu и ранее Casa de Galicia, "возникли не с созданием SNIS", а "гораздо раньше". Поэтому, по его словам, "нельзя сделать вывод, что из-за этих случаев SNIS не функционирует". Хотя он отметил, что это "хорошая реформа" системы здравоохранения, он сказал, что необходимо внести "коррективы" в "уровень функционирования" SNIS, в ее "стимулы" и в "дизайн механизмов финансирования и оплаты Fonasa". В этой связи он заявил о "необходимости корректировки" ставок капитуляции, поскольку их расчетная база "устарела"; и предложил учесть "другие аспекты", чтобы выплаты компаниям взаимного страхования "лучше соответствовали рискам, которые они покрывают". Это потребует "перекрестного сопоставления данных, которыми располагает система сегодня, на основе электронных медицинских карт", и рассмотрения "других моделей", которые могут установить "другой профиль риска для учреждения, и, следовательно, другую стоимость лечения". Говоря о дефиците Фонаса, он подчеркнул, что он остается на уровне 1 % ВВП, что соответствует оценке, сделанной с учетом пенсионеров и пенсионерок. "Нельзя сказать, что система имеет растущий и неустойчивый дефицит", - сказал он. Валькорба также отметил, что при этом правительстве произошло "ослабление" контроля над соплатежами и умеренными ставками, а также то, что "почти не было дополнений к PIAS", что привело к увеличению расходов на оплату услуг. Кроме того, он сказал: "Если время ожидания - это проблема vox populi, как MSP может утверждать, что он эффективно контролирует и налагает санкции? "Вы должны следить и контролировать. Нет смысла вводить в правовую базу то, что не контролируется. Необходим гораздо более эффективный контроль", - добавил он.