Эвтаназия в Уругвае: психологический и этический вызов после принятия закона «О достойной смерти»

История изменилась: Уругвай принял закон «О достойной смерти» и, при определенных условиях, легализовал эвтаназию. Проект получил окончательное одобрение, что сделало Уругвай первой страной в Латинской Америке, легализовавшей эту норму. Теперь остается дождаться его вступления в силу и принятия исполнительных положений, что является ключевым этапом, в котором психическое здоровье должно занимать центральное место. Как клинический нейропсихолог, специализирующийся на когнитивно-поведенческой терапии, я считаю, что принятие этого закона является важной вехой для Латинской Америки и поднимает актуальные психологические, этические и клинические вопросы, которые заслуживают глубокого обсуждения. Несколько дней назад мы говорили «если будет одобрено», думая о гипотезах; сегодня мы говорим о «как реализовать с гарантиями». Этот переход требует, чтобы технические дебаты (которые всегда должны быть актуальными) перешли из академической сферы в сферу политики здравоохранения, регулирования, профессионального образования и социального контроля. Принятый текст требует, чтобы лица, обращающиеся с просьбой о эвтаназии, были «психически здоровыми» и совершеннолетними, страдали «неизлечимой и необратимой болезнью» или заболеваниями, вызывающими «невыносимые страдания» и прогрессирующее ухудшение качества жизни. Однако после принятия закона эти определения должны быть преобразованы в конкретные технические критерии в протоколах. Какие психические расстройства исключаются или включаются? Какие степени депрессии, длительной скорби или адаптационного расстройства могут повлиять на психическую дееспособность? Уже во время критической дискуссии было отмечено, что в проекте не указано, какие специалисты в области психического здоровья должны участвовать в оценке. На мой взгляд, в этом и заключается суть проблемы: «психическая дееспособность» не должна оставаться просто юридическим термином, а должна подразумевать реальную, структурированную и специализированную оценку. В клинической практике желание умереть не является чем-то чуждым психическим расстройствам, особенно тяжелой депрессии, расстройствам настроения с суицидальным риском, некоторым психозам и расстройствам личности. То, что кто-то заявляет о желании умереть, не означает автоматически, что его решение является устойчивым или не подвержено влиянию его психического заболевания. Здесь КТТ предлагает инструменты для изучения автоматических мыслей, когнитивных искажений и альтернатив, прежде чем считать, что воля является окончательной. Необходимая этическая предпосылка: воля должна оцениваться в контексте, а не изолированно. Если психическое страдание поддается корректировке, то есть может быть облегчено с помощью специализированного вмешательства, можем ли мы допустить, чтобы этот человек сразу согласился на эвтаназию, не изучив этот путь? В других странах, где действуют законы об эвтаназии (например, в Испании), некоторые психические заболевания могут быть приняты во внимание, но всегда при строгих мерах предосторожности (многократные оценки, предварительное лечение, второе мнение). Но биоэтические дискуссии также предупреждают о рисках: колебания желания, влияние стигматизации и даже эффект суицидального заражения. Поэтому в моем профессиональном предложении следует требовать, чтобы все заявления прошли обязательную стадию специализированной психологической и психиатрической оценки, предпочтительно с использованием КТТ, направленной на управление желанием умереть, прежде чем они будут считаться окончательными. Чтобы этот закон был не просто юридическим символом, ему нужна прочная техническая основа. Вот несколько моих предложений: • Структурированная психологическая оценка: с помощью стандартизированных тестов на суждение, принятие решений, способность к самоконтролю, наличие когнитивных искажений, активные или пассивные суицидальные симптомы, оценка надежды, решение проблем и временность желания. • Несколько обязательных инстанций: помимо «второго медицинского мнения», это мнение должно включать специалистов в области психического здоровья, имеющих опыт в области суицида, скорби, управления отчаянием. Это не должно быть только вопросом общей медицины. • Период размышления с активным вмешательством: недостаточно «дать время на размышление»; он должен включать как минимум краткий модуль когнитивно-поведенческой терапии, направленный на изучение альтернатив и выявление временного характера желания умереть. Многие желания умереть изменяются при интенсивном психологическом вмешательстве. • Междисциплинарная коллегиальная комиссия: в случае разногласий между специалистами должен вмешаться комитет по пересмотру, в состав которого входят клинические психологи, психиатры, биоэтики и юридические представители, имеющие обязательную для исполнения полномочия разрешать или отклонять. В проекте упоминаются медицинские комиссии, но не всегда предусматривается явное участие психологов. • Регистрация, мониторинг и публичная отчетность: документирование каждого принятого, отклоненного или отозванного дела с указанием клинических и психосоциальных переменных, а также оценка количества отклоненных заявлений, количества заявлений, которые продолжают рассматриваться после психологического вмешательства, и количества заявлений от лиц с психиатрическим диагнозом. Это позволит вносить корректировки и исправления на основе фактических данных. • Нормы против внешнего давления: явные механизмы для выявления всех видов семейного, институционального, социального или экономического принуждения, с тем чтобы никто не «хотел уйти» из-за того, что чувствует себя обузой, или по причинам, не связанным с субъективными страданиями. • Обучение специалистов в области психического здоровья: недостаточно требовать психологической оценки, необходимо также обучать психологов и психиатров в этой новой ситуации: как вести беседу, как выявлять амбивалентность, как предлагать терапевтические альтернативы, когда пациент переживает самый уязвимый момент. Одно из моих главных опасений заключается в том, что со временем эвтаназия, законная в крайних случаях, в конечном итоге будет рассматриваться как нормальное «решение» проблемы сильного психического страдания. Вместо того чтобы усилить меры по предотвращению самоубийств, мы рискуем институционально разрешить их в сомнительных случаях. Этот эффект «скользкого склона» является повторяющейся темой в биоэтической литературе: исключение со временем становится правилом. Поэтому очень важно, чтобы закон не отвлекал и не сокращал ресурсы, предназначенные для оказания психиатрической помощи, вмешательства в кризисных ситуациях, связанных с суицидом, и доступа к паллиативной помощи. Чтобы закон не стал «последним средством» медицинской помощи, он должен сопровождаться реальным укреплением систем психического здоровья, включая инвестиции, доступность и качество. Хотя принятие закона вызывает обоснованные опасения, оно также открывает возможность для преобразования сферы психического здоровья: • Каждый пациент с желанием умереть должен рассматриваться как «приоритетный случай» для неотложной психологической и психиатрической помощи. • Создать клиническую парадигму «наблюдения за желанием умереть» — как признак, который активирует терапевтический приоритет, а не стигму. • Сформировать междисциплинарные команды в больницах и сетях психического здоровья с четкими протоколами в отношении желания умереть. • Обеспечить непрерывный и публичный сбор данных о внедрении, чтобы оценить побочные эффекты и скорректировать протоколы. • Этот дебат должен подтолкнуть общество к обсуждению того, о чем так трудно говорить: безнадежности, глубоком страдании, терапевтическом одиночестве. A. Кто определяет, какое страдание является «невыносимым», и по каким клиническим, психологическим и этическим стандартам? B. Сколько и какие специалисты должны участвовать в процессе принятия решения о удовлетворении просьбы? C. Должно ли существовать «обязательное психологическое лечение в крайнем случае» перед разрешением эвтаназии? D. Как предотвратить внешнее давление (со стороны семьи, учреждений, общества) на уязвимого пациента? E. Какие механизмы проверки, аудита и корректировки должны быть предусмотрены в правилах и порядке отслеживания каждого случая? F. Как убедиться, что этот закон не противоречит обязательству усилить меры по предотвращению самоубийств и оказанию психиатрической помощи? Величие закона заключается не только в его принятии, но и в том, как он исполняется, сколько жизней он помогает сопровождать с достоинством перед смертью и сколько еще он помогает исцелить — или, по крайней мере, смягчить — прежде чем возникнет желание уйти. Уругвай принял парадигмальный закон, но также поднял тревожные вопросы в сердце нашей дисциплины: как мы будем думать о границе между психическим страданием и правом на смерть? Кто будет оценивать, является ли желание умереть свободным и подлинным или же это голос болезни? Кто решает, «способен» ли ум выбрать смерть? Готовы ли мы воспринимать душевную боль с той же серьезностью, что и физическую? И, прежде всего: что мы делаем с невидимым страданием?