Рекордный год для денге: денге прогрессирует в Уругвае, достигает ИТК, и до наступления холодов ожидается еще больше случаев заболевания

В настоящее время в Уругвае в отделения интенсивной терапии поступает один-два пациента с денге в неделю. Хотя эта цифра кажется небольшой, эксперты в области интенсивной терапии удивлены, потому что впервые денге стала повторяющимся заболеванием в отделениях интенсивной терапии: пациенты, поступающие с тяжелой лихорадкой денге, перестали быть для врачей эпизодическими. Хулио Понтет, бывший президент Уругвайского общества интенсивной терапии (SUMI), работает в различных отделениях ХТИ уже 20 лет и говорит, что сегодня, леча пациентов с денге, он испытывает "чувство новизны от того, что на самом деле таковым не является". Денге как таковая не является новым заболеванием, но, несмотря на это, сравнение с тем, что происходило до недавнего времени с ковидом-19 в отделениях, неизбежно. "Во время пандемии ковида все было в новинку. Мы узнавали о болезни в режиме реального времени. Сейчас мы тоже учимся, потому что у нас никогда не было такого количества тяжелых пациентов, но при этом речь идет о заболевании, которое хорошо известно в мире, и все протоколируется, потому что есть страны, которые имеют большой предыдущий опыт", - говорит Понте и отмечает, что на данный момент количество пациентов в CTI по денге составляет менее 20 человек, но это все равно самое большое количество, зарегистрированное за последние годы. В Аргентине и Бразилии ситуация, похоже, вышла из-под контроля, о чем никто не осмеливается говорить на местном уровне. Соседние страны не только побили все рекорды по количеству инфицированных денге пациентов (и смертей), но и предполагают, что существует значительное занижение данных, что может удвоить заявленные цифры. Уругвай также бьет свои рекорды, хотя и не на таком уровне и не в таких масштабах, как его соседи. Помимо ситуации в каждой стране, вопрос на миллион долларов сегодня заключается в том, почему все это происходит именно сейчас. Чем вызван региональный рост заболеваемости лихорадкой денге в последние месяцы? Большинство экспертов, с которыми мы консультировались для этого отчета, ссылаются на одну и ту же концепцию, чтобы ответить на этот вопрос: климат. Прошлогоднее явление Ла-Нинья означало, что зимой 2023 года температура была не слишком низкой, к этому добавилось дождливое лето из-за эль-ниньо, поэтому влажность и высокие температуры создали благоприятную среду для размножения комаров Aedes aegypti, которые отвечают за передачу денге, зики и чикунгуньи. Именно в этом контексте Уругвай сейчас пытается бороться с комарами и не доводить ситуацию до такой же чрезмерной, как в Бразилии, Аргентине и Парагвае. Но мы окружены, и, похоже, есть некоторые препятствия для достижения этой цели. Первая - это более 200 000 уругвайцев, покинувших страну во время Пасхальной недели, большинство из которых направились в соседние страны, где наблюдается высокая циркуляция заболевания. Министерство здравоохранения (MSP) запустило кампанию под названием "Давайте избегать размножения комаров, которые могут нас заразить". Кампания подчеркивает необходимость использования репеллентов, особенно через 10 дней после приезда из-за границы, и обращения к врачу "без промедления" при появлении лихорадки, головной боли, боли за глазами, боли в мышцах или суставах и кожной сыпи. Отвечая на этот вопрос, министр здравоохранения Карина Рандо сказала El País, что в ближайшие несколько дней MSP ожидает "получить значительное количество завезенных случаев". Вторая трудность в борьбе с денге сегодня - это опыт с ковид-19. По словам вирусолога Хуана Кристины, Уругвай может "избежать" эпидемии денге, подобной бразильской или аргентинской, "если правильно выполнит домашнее задание", но тот факт, что несколько лет назад была глобальная пандемия, "делает все относительным", и ситуация "не кажется такой серьезной", хотя "пережить лихорадку денге - это не шутка", говорит он. При ослабленной бдительности, потому что все сравнивается с пандемией, а также потому, что это уже известное заболевание - в отличие от того, что произошло с вирусом SARS-CoV-2 - сегодня лихорадка денге снова поражает страну и имеет самое большое количество подтвержденных случаев автохтонного заболевания в истории: в пятницу их было 335, из них 183 автохтонных и 152 завезенных. Три человека умерли. Тем не менее, время года, когда число случаев заболевания растет - скоро наступят холода - и правильный мониторинг этих случаев может стать защитой от той же участи, что и у наших соседей. В пятницу было подтверждено 12 новых случаев со времени предыдущего отчета Департамента медицинского надзора MSP, который более месяца назад принял решение сообщать о случаях заболевания ежедневно, как это было в случае с covid-19. В свой реестр Sinae также включает случаи "вероятной денге", то есть людей, у которых диагноз еще не подтвержден, но присутствуют симптомы, похожие на денге. В пятничном отчете было зарегистрировано 55 случаев "вероятного денге", и 34 из них попали в категорию "история путешествий" - цифра, которая увеличилась за последние несколько дней как побочный эффект Пасхальной недели. Нынешние показатели являются самыми высокими в стране, по крайней мере, в этом столетии. Последний прецедент произошел в 2016 году, когда болезнь вернулась спустя 100 лет, и было зарегистрировано 19 случаев автохтонного и 42 завозных заболевания. Кроме того, в 2020 году было зарегистрировано четыре случая автохтонного заболевания, а в 2023 году - два. На данный момент департамент Сальто является департаментом с наибольшим числом случаев заболевания денге - всего 120 (см. отдельную страницу A4). В этом департаменте также зарегистрированы два из трех смертельных случаев: один из них - подтвержденный случай денге, а другой - вероятный случай, по которому уже несколько дней ведется "эпидемиологическое расследование". Как и в случае с ковид-19, первой серьезной трудностью для органов здравоохранения является тестирование. На прошлой неделе Министерство здравоохранения разрешило Лаборатории молекулярной вирусологии Университета Республики в Сальто анализировать образцы возможных случаев заражения денге, что до сих пор делалось только в централизованном порядке в Монтевидео. На этой неделе директор лаборатории Родни Колина сообщил изданию El País, что там берется от 35 до 40 образцов в день, связанных только с департаментом Сальто, и столько же из Артигаса и Пайсанду. Помимо тех, кто лежит дома с высокой температурой и хочет знать, является ли их заболевание случаем денге, врачи, работающие в реанимации, сегодня испытывают те же сомнения в отношении пациентов, которых они принимают, потому что "во многих случаях" человек поступает в CTI без подтвержденного диагноза и "несмотря на это получает соответствующее лечение", по словам Понтета. Интенсивист подчеркивает: "Подтверждение диагноза происходит с задержкой, поскольку нет экспресс-тестов на денге, как это было в случае с ковидом, поэтому мы часто остаемся с предположением о заболеваниях, совместимых с денге. Иногда диагноз подтверждается, когда пациента уже выписывают, и в итоге мы получаем статистику, которая не соответствует реальному времени, что затрудняет точное определение количества серьезных случаев в день. Ко всему этому добавляется тот факт, что, по оценкам, 75% случаев денге протекают бессимптомно, так что "вполне возможно, что есть люди с этим заболеванием без лабораторно подтвержденного диагноза", - сказал Рандо в интервью El País. Несмотря на исторический рост числа случаев заболевания, Уругвай решил не проводить вакцинацию против денге. Это решение было принято Национальной консультативной комиссией по вакцинации (CNAV) на заседании, которое координировал MSP месяц назад. Голосование было единогласным, и было решено, что в Уругвае пока нет условий для вакцинации населения, в отличие от Бразилии и Аргентины, где людей прививают. Каталина Пирес, педиатр и специалист по инфекционным заболеваниям, член CNAV, объясняет, что "критерии Всемирной организации здравоохранения ясны, когда они говорят, что вакцинация необходима в эпидемической ситуации", а "в Уругвае это не так". По мнению Пиреса, "несмотря на то, что есть автохтонные случаи, а это важный фактор", климатические условия "будут благоприятствовать нам", поскольку в ближайшие несколько недель ожидается наступление низких температур. В то же время Кристина добавляет, что "соотношение затрат и выгод не оправдывает вакцинацию в данный момент" и "немного подождать - это даст нам время понять, насколько эффективны вакцины, поскольку они еще относительно новые". По мнению экспертов, в Уругвае еще не началась эпидемия денге, но и нет конкретного количества случаев, чтобы определить, когда она начнется. Несомненно то, что "в странах, решивших сделать прививку, денге циркулирует в течение всего года", по словам вирусолога Сантьяго Мирасо, чего не происходит в Уругвае, по словам Рандо: "Мы провели мониторинг, и с мая по начало ноября было много недель без активности, без укусов, а это означает, что в это время не было передачи вируса". Сегодня в нескольких странах, включая Бразилию и Аргентину, уже используются две одобренные во всем мире вакцины против денге. Первая - Dengvaxia от компании Sanofi-Pasteur, предназначенная для использования у детей в возрасте от 9 до 16 лет. Вакцина была разработана с использованием технологии рекомбинантной ДНК и, по данным лаборатории, на 80 процентов эффективна против "симптоматической денге, госпитализации и тяжелых исходов денге". Особенность этой вакцины в том, что она показана только тем, кто уже переболел денге, чтобы избежать повторного заражения другим штаммом вируса, поскольку это может быть потенциально серьезным. Однако это не самая распространенная вакцина в регионе, поскольку соседние страны предпочитают так называемую вакцину Qdenga, которая производится японской лабораторией Takeda и является аттенуированной вирусной вакциной, как и вакцина Sinovac (против ковида-19). Ее можно вводить как тем, кто перенес заболевание, так и тем, кто его не перенес. Бразилия недавно закупила около шести миллионов доз вакцины в японской лаборатории и стала первой страной в мире, которая открыто предложила вакцину против денге. Отвечая на этот вопрос, научный координатор Бразильского общества инфекционных болезней Александр Найме сказал изданию El País, что вакцинация в этой стране "не была проведена с целью остановить болезнь", потому что в соотношении с количеством случаев шесть миллионов - "это очень небольшое количество вакцины". Более того, поскольку вакцинация проводится в двух дозах, шести миллионов вакцин хватило бы на три миллиона человек. Цель вакцинации в Бразилии - предотвратить тяжелые заболевания среди тех, кто уже перенес болезнь, потому что "второй, третий или четвертый эпизод денге потенциально более тяжелый", - объясняет бразильский врач. "К 2024 году мы ожидаем более четырех миллионов случаев заболевания, что в три раза больше, чем в самый неблагоприятный год в истории. И все это с учетом огромного количества заниженных данных", - говорит Найме, добавляя: "Мы говорим, что сейчас наблюдается идеальный шторм, потому что существует сочетание факторов, связанных с ростом числа случаев заболевания". В Аргентине ситуация относительно аналогичная, с той лишь разницей, что вакцинация не является государственной, но может быть оплачена в некоторых аптеках по цене 140 000 аргентинских песо, что эквивалентно примерно 140 долларам. По словам Оскара Атьенсы, аргентинского эксперта по общественному здравоохранению и профессора университета в Кордове, государство "мало что делает" для борьбы с денге. "Нет ни одной информационной кампании. Ни одной. Вы включаете телевизор с утра до вечера, и там нет ни одной кампании, объясняющей, как бороться с комарами или что делать", - сказал он в интервью El País. В последние годы в Аргентине регистрируется в среднем не более 10 000 случаев заболевания денге в год. В 2023 году общее число случаев заболевания выросло до 145 000, а в этом году "между зарегистрированными и подозрительными случаями мы уже накопили около 220 000 случаев", - объясняет Атьенса. В отличие от прошлых лет, денге поражает не только север Аргентины, но и провинцию Буэнос-Айрес, а также Энтре-Риос и Кордову, где зарегистрировано большое количество случаев заболевания, что ставит под угрозу Уругвай, который имеет общую границу и посещает эти места с большим количеством туристов. А в разгар исторической вспышки в местных магазинах уже несколько дней не было запасов репеллентов. Министр Рандо категоричен в отношении будущего Уругвая в этом регионе: "Мы не окажемся, по крайней мере в краткосрочной перспективе, в такой же ситуации, как Бразилия, из-за климата; несмотря на глобальное потепление, мы далеко не такие, как они, потому что у нас есть выраженные сезоны, зима, которая означает, что комары не активны. Мы отличаемся от них и будем отличаться еще долгое время". Учитывая рекордные показатели, в Уругвае решили, что еще не время делать прививки от денге, и власти, похоже, уверены, что с приходом зимы ситуация будет не такой серьезной. Смена температуры ожидается с нетерпением, но весной все может снова осложниться.