Студент колледжа борется с отказом страховой компании в предоставлении протеза ноги перед окончанием учебы

Габриэль Герреро было 15 лет, когда врачи сказали ей, что ее жизнь больше не будет прежней. «Они сказали: «Ты молода и полна энергии, но ты больше никогда не сможешь ходить без посторонней помощи», — рассказала Герреро из Берлесона, пригорода Форт-Уэрта, штат Техас. Она ехала на внедорожнике со своими братьями и сестрами, когда автомобиль попал в аквапланирование и перевернулся. Левая нога Герреро застряла в двери. После более чем двух недель в больнице и двух операций ее пришлось частично ампутировать. Герреро потеряла все пальцы на ноге и примерно половину передней части стопы. Чтобы удобно передвигаться, 21-летняя Герреро носит индивидуальный протез. «Когда я хожу босиком по твердому полу, мне очень больно, я чувствую мозоли, давление на них», — говорит она. «Когда я ношу протез, давление снимается». Но шесть лет спустя протез износился. Два искусственных ногтя отвалились, а разрыв сзади мешал ему оставаться на месте. «Он буквально разваливался», — сказала она. Первый протез был полностью оплачен страховой компанией Герреро, Aetna. Однако Aetna отказала в покрытии расходов на новый протез, написав в сентябрьском письме, что запрос был «неправильно закодирован» и что протез «для внешнего вида, комфорта или удобства не считается необходимым с медицинской точки зрения». «Я честно говоря просто плакала от злости», — сказала она об отказе. «Я не понимаю, как комфорт может не быть необходимым с медицинской точки зрения». Если вы столкнулись с необоснованными счетами или отказом в покрытии, лечении или ремонте, будь то в сфере здравоохранения, жилья или автомобилей, напишите нам по адресу Costofdenial@nbcuni.com. У нее был определенный срок: декабрьская церемония вручения дипломов в колледже, на которой она надеялась выйти на сцену с новым протезом. NBC News обратилась к Aetna за комментариями за восемь дней до окончания колледжа Герреро. Представитель компании заявил, что компания изучит детали ее дела. Через несколько дней Герреро получила второй отказ. Поскольку дата быстро приближалась, а решение не было принято, ее мать приняла решение оплатить протез стоимостью 7500 долл. с помощью кредитной карты. Устройство было готово, но Герреро не могла забрать его домой, пока не была оплачена его стоимость. «Это как пощечина», — сказала Герреро. «Я знаю, что моя мама платит тысячи долларов и еще тысячи в виде франшизы». На следующий день после ее выпускного Aetna предоставила NBC News дополнительную информацию об обоих отказах. Представитель компании заявил, что во время последующей беседы между Aetna и протезистом, который прописал устройство, протезист «не смог ответить на основные вопросы по поданной заявке». Представитель также сказал, что запрошенный протез не соответствовал критериям «улучшения и восстановления функций и подвижности» и мог соскользнуть, что могло привести к спотыканию или падению. Протезист Герреро не ответил на запрос о комментарии. Через несколько дней компания Aetna изменила свое решение, заявив в заявлении для NBC News: «Теперь, когда у нас есть более важная информация, чем та, которую мог предоставить первоначальный протезист, спонсор страхового плана г-жи Герреро согласился покрыть расходы на протез». Вопрос не в том, будет ли, а в том, когда Отказы страховых компаний в покрытии расходов на протезы не являются редкостью. «Количество отказов, с которыми сталкивается наше сообщество, огромно, и вопрос не в том, откажут ли вам, а в том, когда», — сказала Николь Вер Куилен, директор по влиятельным кампаниям Amputee Coalition и национальный руководитель кампании So Every BODY Can Move. Вер Куилен в детстве потеряла конечность из-за рака кости и сказала, что лично сталкивалась с отказами страховых компаний. По словам Вер Куилен, страховое покрытие протезов варьируется от штата к штату и зависит от типа плана. По крайней мере 25 штатов приняли законы, требующие от регулируемых штатом страховых планов предлагать такое же покрытие протезов, как и Medicare, которое обычно покрывает устройства, заменяющие часть тела или функцию, и требует 20% соплатежа. Джеральд Старк, президент Американской академии ортопедов и протезистов, сказал, что почти все его пациенты получали отказ в той или иной форме. «Все они получают отказ в лечении. И поэтому вы просто учитесь писать письма», — сказал Старк, добавив, что он видел отказы, в которых утверждалось, что прописанный протез не был необходим по медицинским показаниям, не был установленной формой лечения или не был предоставлен поставщиком, входящим в сеть. «Я думаю, что они пытаются заставить пациента сказать: «Ладно, я устал бороться. С меня хватит», — сказал он. Помимо страховых и финансовых барьеров, доступ к квалифицированному протезисту может помешать пациентам получить необходимые им устройства, сказал доктор Джерри Граймс, хирург-ортопед по стопе и голеностопу в Texas Tech Physicians. «Протезирование — это своего рода искусство, и очень часто для успешного протезирования требуется несколько посещений», — сказал Граймс. «Некоторым из этих людей приходится проезжать 100 миль, чтобы попасть к протезисту. Затем, если требуется корректировка, через две недели им приходится возвращаться». Чтобы получить новый протез, понадобилось шесть визитов, сказала Герреро, включая четыре, специально посвященных проверке правильной подгонки устройства. В конце концов, матери Герреро возместили полную стоимость протеза после того, как Aetna отменила свое решение. «Я не ожидала возмещения, после того как моя мама уже потратила 7500 долл., поэтому я была просто счастлива и рада, что мы получили его как раз к праздникам», — сказала Герреро. «Не сдавайтесь», — добавила она, имея в виду свои усилия по получению покрытия расходов на протез. «Будь то просто несколько человек, которые звонят за вас и защищают ваши интересы, или обращение к другому врачу для получения более профессионального мнения. Но просто никогда не сдавайтесь, потому что в конце концов они скажут «да», или я надеюсь, что так будет».