«Виновен, пока не доказано обратное»: изнутри борьбы между врачами и страховыми компаниями по поводу «занижения кодов»

В начале года офис-менеджер доктора Терри Вагнера подошел к нему и сказал: «Происходит что-то странное». Офис-менеджер рассказал ему, что в течение нескольких недель страховая компания Aetna незаметно занижала выплаты по ряду, казалось бы, случайно выбранных заявлений о возмещении расходов на лечение. «Это явное неуважение», — сказал Вагнер, семейный врач, который в течение последних 28 лет ведет небольшую практику в Хадсоне, штат Огайо. «Они не обратились к нам с просьбой предоставить дополнительную информацию», — сказал он, добавив, что Aetna просто оплатила заявки, как если бы они были выставлены за услуги более низкого уровня. Эта практика называется «понижением кода». Страховые компании — в случае Вагнера это Aetna — автоматически понижают уровень страховых выплат, которые врач отправляет им, до более низкого уровня, фактически не проверяя детали самого визита. Для Вагнера это означает, что визит в офис «четвертого уровня», который может принести 170 долл., оплачивается как «третий уровень» примерно за 125 долл. Разница в 45 долл. может показаться не такой уж большой, но когда это происходит с десятками заявлений о возмещении расходов и с частной практикой, принадлежащей врачу, как у Вагнера, ущерб нарастает. «Это может серьезно ударить по небольшой компании, особенно если вы этого не замечаете», — сказал он. Если врач хочет оспорить это решение, ему необходимо подать апелляцию по каждому заявлению с документами, подтверждающими его медицинское мнение. «Какая-то компьютерная программа решает, каков мой уровень медицинской помощи», — сказал Вагнер. «Если они сомневаются в моем уровне медицинской помощи, пусть попросят мои записи. Посмотрите на тесты, которые я заказал. Посмотрите на мои графики». Это касается не только Aetna: другие страховые компании, включая Anthem Blue Cross and Blue Shield, Humana и Molina Healthcare, признали, что они занижают уровень кодирования для определенных видов посещений врача, или «корректируют», как это иногда называют. Этим летом страховая компания Cigna Healthcare объявила, что с октября начнет занижать уровень кодирования для определенных видов страховых выплат. Практика автоматического занижения кодов, по-видимому, получила распространение в последние несколько лет, поскольку стоимость медицинского обслуживания растет, а страховые компании используют сторонних поставщиков и программы искусственного интеллекта для снижения затрат. NBC News поговорила с врачами различных специальностей по всей стране, которые в значительной степени полагаются на посещения врача, а не на операции и процедуры, как источник дохода, и все из которых сталкиваются с занижением кодов со стороны страховых компаний. По словам врачей, проблема заключается в том, что все более низкие выплаты означают, что надежные врачи, такие как Вагнер, могут быть вынуждены принимать решения, которые по сути вредны для пациентов, например, втискивать больше посещений пациентов в один день, чтобы компенсировать потери доходов, отказываться от пациентов с определенными страховыми планами или вообще продавать свои практики. «Есть предел, и либо ты принимаешь больше [пациентов] и уделяешь им меньше времени, либо просто сдаешься. Это изматывает», — сказал Вагнер. Врачам, которым Aetna снижает кодировку, говорят, что они кодируют визиты «на более высоком уровне» по сравнению с их коллегами. «Мы можем скорректировать вашу оплату, если данные в заявке не соответствуют уровню оказанных услуг», — говорится в уведомлении, которое прочитало NBC News. В аналогичном письме от Anthem говорится, что врачи, «чьи схемы кодирования улучшились и больше не считаются аномальными, могут быть исключены из программы». По оценкам офиса Вагнера, в первом полугодии он потерял более 3000 долл. из-за занижения кодов, но другие врачи по всей стране пострадали гораздо больше. Anthem начала занижать кодирование практики дерматолога из Миссури доктора Сары Дженсен почти два года назад, по словам Дженсен, что привело к потере почти 14 000 долл. в виде выплат. Ей удалось вернуть более трети этой суммы через апелляции. «Ты почти теряешь силы бороться», — сказала она о тягостной работе по подаче апелляции за апелляцией. «Я имею в виду, что, как я полагаю, это их цель». Дженсен сказала, что чувствует себя застрявшей в безвыходной ситуации. Она не может принять больше пациентов в течение дня, не ухудшив при этом качество лечения, а поскольку она недавно открыла второй кабинет, просто отказаться от пациентов Anthem в настоящее время не является финансово целесообразным вариантом. (Anthem — крупнейший коммерческий страховщик в штате Миссури). Она уверена, что выставляет счета правильно, и даже попросила коллег проверить ее, но, по ее словам, по-прежнему поступают сообщения о занижении кодов. Представитель Anthem переадресовал запрос на комментарий в AHIP — торговую ассоциацию, представляющую интересы отрасли медицинского страхования. Представитель AHIP сообщил NBC News, что выявление «нестандартных практик», которые «не соответствуют практикам других компаний», является частью усилий медицинских страховых компаний по «повышению качества и доступности». «Эти политики применяются в узких рамках и позволяют страховым компаниям поощрять практики, соответствующие практикам других компаний и клиническим рекомендациям», — заявил представитель в своем заявлении. Представитель Aetna Дэвид Уитрэп заявил, что страховщик «обязан контролировать правильность кодирования от имени наших клиентов и участников» и «защищать от мошенничества, растрат и злоупотреблений в государственных программах, которые мы обслуживаем». «Оценка правильности кодов уровней 4 и 5 помогает нам обеспечить, чтобы поставщики услуг выставляли счета за свои услуги в соответствии с национальными рекомендациями», — сказал Уитрэп. Он также сказал, что «только 3 % поставщиков» затронуты политикой оплаты, но не уточнил, как Aetna определяет, когда поставщики используют ненадлежащее кодирование. Представитель Cigna Healthcare заявил, что примерно 1 % поставщиков в ее сети будут затронуты предстоящей политикой понижения кодирования, и «все они имеют право запросить пересмотр решений о возмещении индивидуальных страховых выплат». Humana и Molina Healthcare не ответили на запросы о комментариях. «Это ухудшит качество обслуживания наших пациентов» Д-р Бобби Муккамала, президент Американской медицинской ассоциации (AMA), охарактеризовал понижение кодирования как «игру» для улучшения финансового положения страховщиков. «Это ухудшит качество обслуживания наших пациентов, но улучшит их финансовые показатели», — сказал Муккамала. «И это неправильный подход к улучшению здравоохранения в этой стране». Импульс к автоматическому понижению кодирования возникает в то время, когда, по мнению экспертов, растет обратная проблема «повышения кодирования». Завышение кодов — это когда пациентам и страховым компаниям выставляют счета, как будто был оказан более высокий уровень услуг, например, когда выставляется счет, как будто вы были на приеме у врача, но на самом деле вы видели только медсестру. В 2021 году Центры по обслуживанию Medicare и Medicaid назвали завышение кодов «серьезной проблемой», и федеральное правительство периодически возбуждает уголовные и гражданские дела против поставщиков медицинских услуг за неправомерное выставление счетов. Однако позиция AMA заключается в том, что автоматический даункодинг — в отличие от возмещения страховщиками более низкого уровня услуг после рассмотрения дополнительной информации от врачей — не имеет под собой никакой клинической логики. Например, когда вы обращаетесь к врачу с синуситом, он обычно отправляет в вашу страховую компанию заявку с указанием двух наборов кодов: один определяет окончательный диагноз, а другой — уровень обслуживания или сложность визита. Этот уровень может быть определен по времени, которое врач уделяет визиту, или по сложности принимаемого медицинского решения — по сути, это шкала, которая учитывает такие факторы, как назначенные лабораторные анализы, прописанные лекарства и обсужденные варианты лечения, — но в заявке указывается только код. Снижение кода на основании только этой информации предполагает, что визит в офис для определенного набора диагнозов имеет предельный уровень сложности, независимо от истории болезни пациента и реальности того, что фактически произошло во время этого визита. Именно в этом AMA не согласна. ««Виновен, пока не доказано обратное» подразумевает, что мы находимся в суде, верно? Что у меня есть возможность сказать: «Вот почему я поступил так, как поступил». Но когда об этом не объявляют, а это происходит в кулуарах, это приговор еще до суда», — сказал Муккамала. «Я имею право знать, что, по вашему мнению, я сделал не так, чтобы я мог высказать свое мнение о том, почему это правильно». С марта AMA направила письма в Blue Cross Blue Shield, Cigna и AHIP, в которых осудила практику понижения кодов страховыми компаниями. По словам AMA, ни одна из организаций не ответила. В июле 2024 года AMA направила аналогичное письмо о том, что она назвала «необоснованным, резким инструментом сокращения выплат» Aetna, тогдашнему главному медицинскому директору Aetna Кэти Моффитт. AMA не раскрыла ответ Моффитт, но политика Aetna, по-видимому, не изменилась. Маркетинговый флаер 2024 года для «Программы проверки заявлений и кодов» компании Aetna дает представление о финансовых расчетах страховщика, рекламируя среднее снижение затрат на медицинские планы работодателей на 6,4% или экономию в размере 1,6 миллиона долл. для плана с 4000 участниками. «Как взломать Форт-Нокс» Шерил Краудер занимается выставлением счетов для группы врачей, владеющих частной практикой в сельской местности на юго-востоке Огайо. По ее словам, более года два страховые компании неоднократно занижали коды в счетах ее врачей. Больницы часто имеют преимущество в виде надежных команд по выставлению счетов, которые существуют, в частности, для решения таких вопросов возмещения расходов. Но для небольших частных практик занижение кодов может быть столь же большим административным бременем, как и финансовым. «Мы должны копировать записи, проводить аудит заявлений и предоставлять им эту информацию», — сказала Краудер. Это также может быть дорогостоящим. «Мы платим людям сверхурочные за эту работу. Потому что у нас более 70 поставщиков медицинских услуг и восемь специалистов по выставлению счетов. Это огромный объем работы», — говорит она. Как и многим другим врачебным практикам, упомянутым в этой статье, практике Краудер сообщили, что они могут быть исключены из программы понижения кодов, если им удастся отменить определенный процент своих обжалованных заявлений, но механизм достижения этой цели остается неясным. «В какой момент мы это измеряем? Через три месяца? Через шесть месяцев?» — сказала она. «Они не смогли ответить на этот вопрос». Кроудер даже рассматривала возможность расторжения контракта своей группы с одной из страховых компаний, прежде чем наконец получила некоторое облегчение этим летом. В то же время, когда стало широко распространенным явлением занижение кодов, по словам врачей, проблему усугубляет еще одна тенденция: исчезновение специальных представителей страховых компаний, к которым врачи могли обращаться в случае возникновения проблем с оплатой. «Это как взломать Форт-Нокс», — сказала Келли Саттон, менеджер семейной медицинской практики в Ван-Верте, штат Огайо. В апреле Саттон заметила, что Aetna снижает кодирование более сложных посещений врача. Затем Anthem и Humana тоже начали это делать. По ее оценкам, ее команда тратит около четырех часов в неделю на апелляции и еще несколько часов на изучение документации, чтобы выяснить, что может быть причиной снижения кодирования. Но если и есть какая-то закономерность, она остается неуловимой. «Я думаю, что они должны проводить выборочные проверки врачебных кабинетов, но какой бы ни был этот алгоритм, он, похоже, не имеет никакой логики», — сказала Саттон. «Это нехорошо для пациентов» Доктор Адрианна Холландер, ревматолог из Нью-Джерси, сказала, что когда дело доходит до занижения кодов одним из основных страховщиков, с которым она работает, она просто находится в их власти. «Они не присылают нам отказ с формулировкой: «Мы считаем, что это нецелесообразно». Они просто автоматически платят нам меньше», — сказала Холландер. В отличие от практики Саттона, в ревматологической практике Холландер, объединяющей нескольких поставщиков медицинских услуг, есть представитель в страховой компании, которая снижает кодировку. «По крайней мере, у нас есть электронная почта, ресурс, к которому мы можем обратиться и сказать: «Эй, расскажите нам, что здесь происходит». У многих людей этого нет», — сказала Дженнифер Буонавольта, операционный директор в практике Холландер. Несмотря на это, Холландер сказала, что ей не удалось полностью выйти из-под программы понижения кодирования. «Если мы не сможем исправить эту ситуацию или пересмотреть наши контракты, то мы перестанем работать со страховщиками», — сказала она. Три года назад ее практика приняла решение перестать принимать UnitedHealthcare из-за другого набора проблем с возмещением расходов. «Проблема в том, что это нехорошо для пациентов, потому что ревматологов не так много», — сказала она. В этом году два штата приняли законы, касающиеся понижения кодирования, оба из которых были сосредоточены на прозрачности. Однако несколько других попыток принять законодательство на уровне штата зашли в тупик, в том числе законопроекты в Огайо и Нью-Джерси, которые фактически запретили бы автоматическое занижение кодов, и законопроект в Коннектикуте, направленный на запрет занижения кодов на основе искусственного интеллекта или алгоритмов. AMA недавно представила шаблон законопроекта о занижении кодов для заинтересованных штатов. Муккамала сказал, что его главная обеспокоенность заключается в том, что то, с чем врачи сталкиваются сейчас, — это только начало. «Когда одна страховая компания уходит от ответственности за подобные действия, другие страховые компании не удивят меня, если скажут: «Хорошая идея. Мы тоже так поступим»». Врачам, таким как Сара Дженсен, легко впасть в отчаяние. В прошлом году она направила письма комиссару по страхованию штата Миссури, генеральному директору материнской компании Anthem Elevance и Американской академии дерматологии. Никто не смог предложить ей помощь. Доля врачей, работающих в частных клиниках, в последние годы резко сократилась, в значительной степени из-за стремления к более выгодным ставкам возмещения расходов. Дженсен с неохотой приходит к выводу, что ее дни в частной практике тоже могут быть сочтены: она ведет переговоры с частными инвесторами о продаже своей клиники. «Это как смерть от тысячи порезов», — сказала она.