Пациенты попадают в тупик из-за «фантомных сетей» страховых компаний. Теперь некоторые из них подают в суд.

Это знакомое разочарование для тех, кто пытается найти врача или терапевта: вы просматриваете каталог поставщиков на портале своей страховой компании и сначала кажется, что есть много вариантов. Но оказывается, что некоторые поставщики не принимают новых пациентов, а другие работают только в больницах. Третьи находятся вне сети или не отвечают на звонки. А некоторые номера телефонов и адреса просто неверны. Эта ситуация настолько распространена, что для нее даже придумали термин: «призрачная сеть». Эти неточные или вводящие в заблуждение справочники врачей на протяжении многих лет были препятствием для пациентов, ищущих поставщиков медицинских услуг в сети, и даже приводили к тому, что некоторые из них платили большие суммы из своего кармана, откладывали лечение или отказывались от него. Проблема особенно остро стоит в отношении поставщиков услуг по охране психического здоровья. Но попытки привлечь страховые компании к ответственности за «призрачные сети» в основном не увенчались успехом. Регулирующие органы штатов могут штрафовать компании за ошибки в справочниках, но редко это делают. А с 1974 года федеральный закон не позволяет пациентам, имеющим медицинские страховые планы, спонсируемые работодателем, использовать законы штата о защите прав потребителей для подачи исков против своих страховых компаний по этому вопросу. Однако недавний коллективный иск, возможно, нашел обходной путь. Медицинские страховые планы, предлагаемые государственными работодателями, не подпадают под действие этого федерального закона, известного как Закон о гарантиях доходов пенсионеров 1974 года. Поэтому в декабре группа государственных служащих штата Нью-Йорк подала иск против EmblemHealth, утверждая, что компания нарушила закон штата, не предоставив точную информацию о своем плане медицинского страхования. Среди истцов шесть государственных служащих города Нью-Йорка, которые утверждают, что «призрачная сеть» EmblemHealth значительно затруднила их доступ к психиатрической помощи. (До начала этого года EmblemHealth предлагала самый популярный план медицинского страхования для работников города Нью-Йорка. С января она предлагает новый план в партнерстве с UnitedHealthcare.) Адвокат Сара Хавива Марк, представляющая истцов, заявила, что каталог EmblemHealth создает впечатление, что в сети компании больше поставщиков психиатрических услуг, чем на самом деле, что помогает ей привлекать членов, не выплачивая поставщикам рыночные ставки за участие. «Чем больше поставщиков указано в списке, тем больше людей выберут план, тем больше будет страховых взносов, тем больше денег они заработают», — сказала она. В иске также утверждается, что «призрачная» сеть EmblemHealth создает впечатление, что компания соблюдает федеральные и государственные требования, согласно которым страховые компании должны предлагать достаточное количество вариантов в рамках сети. Американская психиатрическая ассоциация, еще один истец в этом иске, утверждает, что EmblemHealth вводит в заблуждение относительно покрытия, предлагаемого психиатрами, что, по мнению истцов, является ложной рекламой. В заявлении, отправленном по электронной почте, представитель EmblemHealth сказал: «Мы не комментируем незавершенные судебные разбирательства». Вэл Кальдерон, одна из истцов в этом деле, является учителем специального образования в системе государственных школ Нью-Йорка. Кальдерон сказала, что она пыталась найти специалиста по психическому здоровью через сеть EmblemHealth после того, как в начале 2024 года перенесла выкидыш и у нее появились суицидальные мысли. «Ты чувствуешь себя так, как будто находишься в темном туннеле и не знаешь, сможешь ли выбраться из него, и тебе страшно», — сказала она. Кальдерон сказала, что знала, что ей нужна профессиональная помощь «для моей безопасности, для моего благополучия, для моей жизни». Но после нескольких часов поиска специалистов в Интернете и как минимум дюжины звонков и писем она не нашла никого, кто мог бы принять ее в момент кризиса. По ее словам, в большинстве случаев специалисты, указанные в списке EmblemHealth, не входили в сеть или не принимали новых пациентов. «Я была в ярости. Я до сих пор в ярости», — сказала Кальдерон. «Эта медицинская страховка должна была обеспечить мне поддержку в области психического здоровья, но такой поддержки нет — значит, у меня нет медицинской страховки. Так я это вижу». AHIP, торговая группа, представляющая компании медицинского страхования, заявляет, что страховые планы делают все возможное, чтобы поддерживать актуальные списки поставщиков, и что поставщики несут ответственность за уведомление компаний об изменениях в своих контактных данных. Между тем, поставщики услуг утверждают, что страховые компании должны следить за точностью справочников и что часто бывает сложно удалить свое имя из «призрачной» сети. «Наши члены постоянно говорят нам, что это очень сложная часть их работы, с которой им приходится справляться», — говорит доктор Маркета Уиллс, генеральный директор Американской психиатрической ассоциации. «Я даже сталкивалась с этим в своей клинической практике в прошлом, когда пациенты обращались ко мне в слезах, в отчаянии, пытаясь получить для своих близких необходимую помощь. К тому времени, когда они добираются до пятого, шестого, седьмого поставщика и понимают, что сеть на самом деле является «призрачной», они уже находятся в полном отчаянии», — сказала Уиллс. Этот иск является одним из как минимум семи исков, поданных за последние два года в связи с неточным указанием поставщиков медицинских услуг страховыми компаниями. Стив Коэн, адвокат из фирмы Pollock Cohen в Нью-Йорке, подал пять коллективных исков, оспаривающих «призрачные сети», и все они проходят через судебную систему. «Единственный способ добиться изменений — и я верю, что мы их увидим — это судебные разбирательства», — сказал Коэн, который не участвует в новом деле. Марк сказала, что намерена продвигать свое дело так быстро, как только сможет. «Я считаю это срочным кризисом в сфере здравоохранения, и ждать несколько лет — это слишком долго», — сказала она. Точность списков поставщиков медицинских услуг может варьироваться в зависимости от страховой компании, но нередко пациенты находят в них неточные или вводящие в заблуждение сведения. В 2023 году в ходе проверки списков врачей пяти крупных страховых компаний было обнаружено, что 81 % записей содержали несоответствия, такие как ошибки в адресах или неправильные специализации врачей. В том же году генеральная прокуратура штата Нью-Йорк проверила почти 400 поставщиков услуг в области психического здоровья, указанных в списке сетевых поставщиков одного из государственных планов медицинского страхования, и установила, что 86 % из них были фиктивными записями. Среди поставщиков EmblemHealth эта доля составила 82%. На прошлой неделе генеральная прокуратура штата Нью-Йорк объявила, что EmblemHealth согласилась выплатить штату 2,5 миллиона долл. в виде штрафов и сборов. EmblemHealth также согласилась компенсировать членам, которые были вынуждены оплачивать психиатрическую помощь из собственного кармана, и принять меры для повышения точности своих списков поставщиков. В заявлении для ProPublica компания сообщила, что согласилась на урегулирование, чтобы избежать длительных судебных разбирательств. Представитель EmblemHealth сообщил NBC News, что компания создала консьерж-службу, чтобы помогать участникам программы записываться на прием, расширила сеть поставщиков медицинских услуг и перешла к предоставлению услуг по лечению поведенческих расстройств напрямую, а не через посредников. «EmblemHealth стремится обеспечить своим членам необходимую поддержку для своевременного и равноправного доступа к услугам по лечению психических расстройств», — сказал представитель компании. Кальдерон временно отказалась от попыток найти поставщика услуг по лечению психических расстройств в рамках сети и сделала все возможное, чтобы справиться самостоятельно после выкидыша. Она снова забеременела и в прошлом году родила дочь. Но после этого у Кальдерон начались симптомы послеродовой депрессии. Затем, в возрасте 6 месяцев, у ее дочери начались судороги, вызванные лихорадкой. «Это был тот момент в моем послеродовом периоде, который просто выбил меня из колеи», — сказала она. Кальдерон решила за свой счет обратиться к клиническому социальному работнику. Ее еженедельные приемы стоили 160 долл. — расходы, которые заставили ее потратить свои сбережения. «Несмотря на то, что я очень устаю после долгого рабочего дня и ухода за годовалым ребенком, я спешу на поезд, чтобы попасть на сеанс терапии, потому что знаю, что по его окончании я буду чувствовать себя намного лучше», — сказала она.