Согласно отчету Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS), планы Medicare Advantage отклоняли запросы на предварительное разрешение с необычно высокой частотой

Согласно отчету, опубликованному в четверг генеральным инспектором Министерства здравоохранения и социальных служб, пациентам, участвующим в некоторых из крупнейших в стране планах Medicare Advantage, с необычно высокой частотой отказывали в предоставлении реабилитационных и других жизненно важных услуг. Это происходит на фоне усиления контроля за тем, как страховые компании используют процедуру предварительного разрешения — инструмент сокращения расходов, который, по мнению экспертов, часто приводит к задержкам или отказу в предоставлении необходимой медицинской помощи. «Эти показатели отказов просто ошеломляют», — сказала Миранда Явер, доцент кафедры политики и управления здравоохранением в Университете Питтсбурга. «Это еще один факт, подтверждающий то, о чем многие американцы уже давно выражают свое недовольство — а именно, что решения в сфере здравоохранения принимаются с учетом прибыли, а не медицинской необходимости». Эрин Блисс, помощник генерального инспектора в Министерстве здравоохранения и социальных служб, сказала, что была удивлена этими выводами. «Диапазон показателей отказов от 8% до 80% в зависимости от компании в сфере долгосрочного ухода — это довольно шокирующие различия», — сказала она. Второй отчет, также опубликованный в четверг, был посвящен запросам на предварительное разрешение на уход в специализированных учреждениях. В нем было установлено, что при подаче пациентами апелляций планы отменяли 95% отказов. «Мы наблюдаем чрезвычайно высокий показатель отмены решений», — сказала Розмари Бартоломью, ведущий автор отчетов. «Это действительно вызывает опасения, что на этапе первого запроса происходит сбой». Министр здравоохранения Роберт Ф. Кеннеди-младший пообещала принять меры по реформированию системы предварительного разрешения. В прошлом году Кеннеди объявила, что агентство добилось от нескольких крупных медицинских страховщиков обязательств по упрощению правил предварительного разрешения и сокращению числа услуг, подлежащих предварительному одобрению. В апреле AHIP — отраслевая ассоциация, представляющая интересы страховщиков — сообщила, что ведущие медицинские страховые компании отменили 11 % требований о предварительном разрешении в отношении целого ряда медицинских услуг, таких как диагностическая визуализация и амбулаторные хирургические операции. В мае компания UnitedHealthcare сообщила, что отменила две трети требований о получении разрешения для детей. Однако эксперты отмечают, что потребуется время, чтобы определить, смогут ли реформы Кеннеди эффективно сократить задержки в оказании медицинской помощи пациентам. Планы Medicare Advantage представляют собой частные альтернативы традиционной программе Medicare, которая управляется федеральным правительством и редко требует предварительного разрешения. Планы Medicare Advantage получают фиксированную сумму государственного финансирования на каждого пациента и могут сохранить больше средств, если им удается снизить расходы на медицинское обслуживание, в том числе за счет предварительного разрешения. В отчетах генерального инспектора были рассмотрены запросы, поступившие в июне 2024 года от 19 групп Medicare Advantage. Услуги, включая долгосрочную интенсивную терапию и стационарную реабилитацию — которые часто используются пациентами, восстанавливающимися после серьезных заболеваний, включая инсульт, сердечные проблемы и тяжелые переломы — могут быть дорогостоящими. Согласно отчету, в 2023 году пребывание в больницах длительного лечения острых состояний обходилось в среднем примерно в 49 000 долл., а в стационарных реабилитационных центрах — примерно в 24 000 долл. В отчете об отказах было установлено, что компании UnitedHealthcare, CVS Health и Humana демонстрировали самые высокие показатели отказов по этим услугам, в некоторых случаях отклоняя запросы на предварительное разрешение более чем в 70 % случаев. Почти 20 миллионов человек в США участвуют в планах Medicare Advantage, управляемых этими тремя компаниями. Когда пациентам отказывают в запросах на медицинскую помощь, они часто вынуждены платить из собственного кармана или получать медицинскую помощь более низкого уровня, сказал Явер. «Это область, которая, к сожалению, связана с высокими затратами и высокими ставками», — сказал Явер. «Принятие решений в сфере здравоохранения имеет чрезвычайно серьезные последствия». После публикации отчетов управление генерального инспектора рекомендует Центрам по услугам Medicare и Medicaid (CMS) более регулярно собирать данные о предварительных разрешениях, что позволит агентству продолжить расследование масштабов данной проблемы. Оно также рекомендовало CMS изучить значительные различия в показателях отказов у разных страховщиков. «В настоящее время нет прозрачности в отношении этих показателей», — сказал Блисс. Страховщики утверждают, что предварительное разрешение помогает сдерживать расходы на здравоохранение, предотвращая ненужные анализы, процедуры и лечение. В заявлении, направленном по электронной почте, представитель Aetna, страхового подразделения CVS Health, отметил: «Мы оперативно рассматриваем запросы, предлагаем четкую процедуру обжалования и являемся лидерами в области постоянных улучшений, ориентированных на пациента». Компании UnitedHealthcare и Humana не ответили на запросы о комментариях сразу. Мередит Фрид, старший менеджер по вопросам политики в рамках программы Medicare в KFF, беспартийной исследовательской группе по вопросам политики в сфере здравоохранения, сказала, что некоторые из отказов в предварительном разрешении, с которыми сталкиваются пациенты, могут также исходить со стороны поставщиков медицинских услуг — обычно это административные ошибки, такие как непредставление врачами всей документации, необходимой для одобрения запроса, или подача неверных кодов для выставления счетов. Однако Фрид добавила, что необычно высокие показатели отказов в предварительном разрешении, указанные в отчете HHS, «кажутся опровергающими этот аргумент». «Это просто вызывает опасения, что людям необоснованно отказывают в медицинской помощи», — сказала Фрид. Явер из Университета Питтсбурга также отметил, что, согласно отчету, коммерческие страховщики чаще, чем некоммерческие, отклоняли запросы на предварительное разрешение, что вызывает вопросы о том, не стремятся ли частные страховщики извлечь выгоду из отказов. «Они не принимают кардинально разных пациентов, но показатели отказов были довольно разными», — сказал Явер. «Трудно рассматривать стоимость в отрыве от расчетов по покрытию».