Теперь можно проводить тестирование эмбрионов на BRCA — но стоит ли это делать? Три женщины делятся своими историями

Прошло всего три месяца с тех пор, как Сэйдж Сильверштейн узнала, что у нее обнаружена мутация BRCA, как она получила еще более шокирующую новость: в 24 года у нее диагностировали рак груди 3-й стадии. В 60 лет от рака груди умерла ее бабушка, и как она сама, так и ее мама узнали, что являются носительницами мутаций BRCA. В частности, у Сильверштейн обнаружена мутация BRCA2 — генетическая мутация, которая значительно повышает риск развития рака груди, яичников и других видов рака. Узнав о результатах генетического теста, Сильверштейн вскоре начала задумываться о своём репродуктивном будущем. «Мне посоветовали заморозить яйцеклетки, потому что в будущем, когда я захочу завести детей, я смогу провести (преимплантационное генетическое) тестирование на BRCA, о чём я до этого действительно никогда не слышала», — рассказывает она TODAY.com. Она уже сотрудничала с доктором Джейми Кнопман, сертифицированным репродуктивным эндокринологом из клиники CCRM Fertility в Нью-Йорке, с целью заморозить яйцеклетки для сохранения фертильности. И, по словам Сильверштейн, когда она получила неожиданную новость о своем диагнозе, это только ускорило процесс. До начала химиотерапии и лучевой терапии она успела пройти два цикла извлечения яйцеклеток, в результате чего у неё осталось около 28 яйцеклеток для заморозки. Она помнит, что была впечатлена этим количеством и подумала: «Мне никогда не понадобятся все эти яйцеклетки!» По окончании борьбы с раком Сильверштейн поступила в школу медсестер, и она со своим женихом были готовы начать создавать семью. Они разморозили её яйцеклетки в надежде получить эмбрионы, но размораживание первой партии «прошло ужасно», — говорит Сильверштейн. «Ни одна яйцеклетка не выжила». А во второй партии, как показывали анализы, три эмбриона были хромосомно нормальными, отмечает Сильверштейн, «но из них абсолютно все были поражены мутацией BRCA». Следующие два года она прошла ещё четыре цикла ЭКО, каждый раз получая лишь один или два эмбриона. Наконец, ей удалось накопить запас из семи жизнеспособных эмбрионов, из которых только два не были поражены мутацией BRCA. Сейчас Сильверстайн, которой 32 года, работает медсестрой по ЭКО в CCRM вместе с Кнопманом. А её суррогатная мать должна родить в декабре. Несмотря на то, что она безмерно счастлива наконец-то стать матерью, Сильверштейн с смешанными чувствами оглядывается на свой путь к материнству. Она считает BRCA «тем, что мучает женщин в моей семье на протяжении поколений, и, типа, разве не здорово, что я потенциально могу избавиться от этого?», — говорит Сильверштейн. Она чувствовала, что на ней лежит «ответственность искоренить BRCA из моего рода», — объясняет она. В то же время «я думаю, что была немного чересчур оптимистична в отношении своих результатов», — говорит она. Теперь она, как и многие другие будущие родители, пытается справиться с неожиданностями, с которыми столкнулась на этом пути, — и понимает, что ей, возможно, придётся принимать сложные решения, если она и её муж захотят завести ещё детей, в том числе и о возможности использования в будущем эмбриона, несущего мутацию BRCA. Что такое преимплантационная генетическая диагностика? Преимплантационное генетическое тестирование (PGT) позволяет врачам и пациентам получить информацию о генетическом составе эмбриона до его имплантации в рамках процедуры ЭКО. Как рассказала TODAY.com доктор Терри Л. Вудард, эксперт по репродуктивной медицине в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона, специализирующаяся на работе с людьми, у которых диагностирован рак, при тестировании на BRCA используется метод PGT-M, где буква «M» означает «моногенный», то есть тестирование направлено на один конкретный ген. «Это вид генетического тестирования, с помощью которого мы можем определить, несет ли конкретный эмбрион тот или иной ген, представляющий интерес», — объясняет она. Речь может идти о генетической мутации, предрасполагающей человека к раку, например BRCA, или к другим заболеваниям, таким как болезнь Хантингтона или муковисцидоз. Этот процесс включает создание «зонда» на основе образцов (часто слюны) пациента и, возможно, членов его семьи, объясняет Вудард, что помогает специалистам, интерпретирующим результаты теста, сосредоточиться на нужной генетической информации. Тест считается очень надежным, отмечает Вудард. «Ничто не бывает на 100%», — отмечает она, — «но PGT-M отличается высокой точностью, и, как правило, мы указываем, что точность составляет около 98–99%». В случае некоторых генов, которые тестируются реже, чем другие, точность может немного снизиться — до примерно 95%, — сообщает Кнопман TODAY.com. Этот тест отличается от PGT-A, который выявляет хромосомные аномалии, хотя оба теста обычно проводятся вместе. Существует также метод PGT-P, который позволяет выявлять заболевания, обусловленные действием нескольких генов, отмечает Кнопман, однако он доступен не везде. По мере того как генетическое тестирование на BRCA становится все более доступным и распространенным, все чаще сотрудникам предлагаются льготы в области репродуктивного здоровья (такие как замораживание яйцеклеток), объясняет Кнопман. Сейчас, как никогда ранее, люди узнают о своем BRCA-статусе и могут воспользоваться возможностью пройти PGT-M в рамках лечения бесплодия. Хотя многие пациенты Вудард и Кнопман обращаются к ним после постановки диагноза рака, это не относится ко всем. Некоторые пациенты, такие как 29-летняя К.Г., работающая консультантом в Вашингтоне, Округ Колумбия, прибегают к ЭКО после того, как узнают, что являются носителями мутации BRCA, исключительно для того, чтобы не передать её своим детям. Она является участницей субреддита r/BRCA, где люди регулярно делятся своим опытом прохождения процедуры ЭКО как носители BRCA, в том числе задают сложные вопросы об имплантации BRCA-положительных эмбрионов или о решении вообще не проводить PGT-M. Она узнала о наличии у себя мутации BRCA1 «просто так», — говорит К.Г., которую TODAY.com идентифицирует по инициалам, чтобы защитить конфиденциальность её генетической медицинской информации. Еще в начале двадцатых лет у нее уже было «несколько тревожных случаев», как она сама говорит, в том числе один, потребовавший биопсии молочной железы. Кроме того, она потеряла бабушку, умершую от рака груди. Поэтому, когда она увидела в кабинете своего гинеколога QR-код для проверки возможности прохождения генетического теста, она решила воспользоваться этой возможностью. Узнав результаты, она решила пройти профилактическую двойную мастэктомию и сейчас рассматривает возможность дополнительной профилактической операции. Перед тем как принять это решение, она и её муж обратились в клинику репродуктивной медицины. Как только она узнала о тестировании PGT-M, «в моей голове сразу же укрепилась мысль: „Хорошо, я это сделаю“, — говорит К.Г.». «Я хочу убедиться, что смогу устранить этот фактор, чтобы (моему ребенку) не пришлось сталкиваться с теми же решениями, которые приходилось принимать мне». Что на самом деле означает риск BRCA? Подобные истории демонстрируют потенциал репродуктивных технологий. Но они также поднимают ряд сложных вопросов, как рассказала TODAY.com доктор философии Вардит Равицкий, президент и генеральный директор Центра биоэтики Гастингса. «Главная этическая проблема, на мой взгляд, связана с понятием серьезности», — объясняет она, имея в виду решения о том, «какие виды заболеваний, уровни риска и состояния должны стать объектом (для ПГТ-М)». А кто принимает эти решения? В других странах правительство может покрывать расходы на PGT-M для скрининга определённых генетических заболеваний, но не других, объясняет Равицки. Это чаще встречается в странах, таких как Франция и Италия, где существует государственная система здравоохранения. С одной стороны спектра, говорит она, находится такое заболевание, как болезнь Тея-Сакса, вызванная мутациями в одном гене. Как поясняет клиника «Мэйо», наиболее распространённая форма заболевания поражает младенцев в возрасте примерно 3–6 месяцев и приводит к таким осложнениям, как судороги, паралич, потеря зрения и слуха, а в конечном итоге — к смерти в детском возрасте. Лечения болезни Тея-Сакса не существует, и у каждого, кто имеет две копии генетической мутации, рано или поздно проявятся те или иные симптомы заболевания. Говоря о таком заболевании, «все согласятся, что оно серьёзное», — отмечает Равицкий. На другом конце спектра может находиться, например, APOE e4 — генетический вариант, который связывают с повышенным риском развития болезни Альцгеймера. Где-то посередине спектра находятся мутации BRCA. Наличие мутации BRCA само по себе не является состоянием или заболеванием. Не у всех, кто имеет одну из этих мутаций, разовьётся рак, а отсутствие мутации BRCA не гарантирует, что человек проживёт жизнь без рака. Однако эти мутации действительно значительно повышают риск развития определённых видов рака. По данным Национального института рака (NCI), среди женщин с мутацией BRCA1 или BRCA2 более 60 % заболеют раком груди в течение жизни (по сравнению с 13 % в общей популяции). По некоторым оценкам, этот показатель может варьироваться от 45 % до 85 %. У людей с мутациями BRCA рак также имеет тенденцию развиваться в более раннем возрасте. Наличие мутации BRCA, как правило, означает необходимость более частых обследований на рак молочной железы, включая маммографию и МРТ молочной железы, поясняет НИР. Некоторые носители гена принимают решение о проведении профилактических процедур, таких как мастэктомия и операции по удалению яичников и маточных труб, которые значительно снижают риск развития рака, но также сопряжены с потенциальными рисками. Рак молочной железы считается серьезным заболеванием, и поэтому ПГТ-М для скрининга мутаций генов BRCA является «этически оправданной», согласно заключению комитета по этике Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) от 2024 года. ASRM также признает, что решения о целесообразности проведения PGT-M при конкретных заболеваниях «носят личный характер и различаются у разных пациенток, чья автономия в принятии таких решений должна поддерживаться как вопрос репродуктивной свободы». Для Кнопман, которая также пережила рак молочной железы, «это становится более сложным разговором, когда мы решаем, что правильно, а что нет», — говорит она. «Но я думаю, что хорошая новость заключается в том, что эта возможность существует, и если вы хотите ею воспользоваться, вы можете это сделать». Не все, у кого обнаружен BRCA-положительный статус, прибегают к преимплантационному скринингу, говорит Вудард. «Есть пациентки, которые говорят: „Я не собираюсь рожать ребенка, не пройдя эту процедуру, потому что не хочу, чтобы он пережил то же, что пережила я“, — говорит она. «А есть и другие пациентки, которые говорят: „Это ужасно. Если бы моя мама могла отказаться от меня, меня бы здесь не было, а у меня хорошая жизнь“». Помощь пациенткам в нахождении баланса между всеми этими нюансами и сложностями на пути к достижению их репродуктивных целей — неотъемлемая часть этого процесса. «Наша ответственность как специалистов по лечению бесплодия заключается в том, чтобы информировать пациентов и дать им возможность самим решить, что для них лучше», — говорит Вудард. Однако в США преимплантационная генетическая диагностика (PGT-M) не регулируется так же строго, как в других странах. Равицкий описывает ситуацию как «полную анархию». В результате врачам и пациентам часто приходится самостоятельно решать, оправдано ли проведение тестирования в конкретном случае. Кроме того, не всегда ясно, покроет ли страховка какие-либо из зачастую ошеломляющих расходов на лечение бесплодия — и, в придачу, на преимплантационное тестирование. Сколько стоит преимплантационное генетическое тестирование? Хотя страховка иногда покрывает расходы на ЭКО и PGT-M для людей с положительным результатом теста на BRCA — в зависимости от штата и условий их страхового плана — это происходит не всегда. Родители Сильверштейн помогли ей покрыть расходы на два цикла замораживания яйцеклеток перед лечением рака. Она также получила помощь в оплате лекарств от программы по сохранению фертильности под названием «Heart Beat», которая специально работает с онкологическими пациентами. А после лечения она и её (нынешний) муж зарегистрировали гражданский брак, чтобы она могла воспользоваться льготами по лечению бесплодия, предлагаемыми его работодателем. Но это не касается расходов на суррогатное материнство, которое, по её словам, «невероятно дорого и недоступно для многих людей», — добавляет она, отмечая, что она и её муж получают финансовую помощь от своих семей. А что касается общей суммы расходов? «Я действительно не могу назвать конкретную цифру, но это огромная сумма», — говорит она. Средняя стоимость одного цикла ЭКО превышает 19 000 долл., как указано в заключении комитета по этике Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) от 2021 года, в котором объясняются сохраняющиеся неравенства в доступе к лечению бесплодия, обусловленные расовыми, этническими, экономическими факторами и факторами сексуальной идентичности. Однако эти расходы могут значительно варьироваться, как ранее сообщал сайт TODAY.com. Кроме того, многим пациенткам требуется несколько циклов ЭКО, чтобы добиться рождения здорового живого ребенка. Как правило, тест PGT-M увеличивает общую стоимость цикла ЭКО на сумму от 2 000 до 6 000 долл., отмечает Вудард. Кнопман также входит в правление некоммерческой организации The Chick Mission, цель которой — расширить доступ к услугам по сохранению фертильности для людей с диагнозом рака, в том числе посредством прямой финансовой поддержки. В случае К.Г. стоимость тестирования PGT-M была полностью покрыта страховкой в связи с её статусом BRCA, что стало основным фактором в её решении пройти ЭКО. «Если бы страховка не покрыла эти расходы, то всё могло бы сложиться совсем по-другому», — говорит она. Бывшая профессиональная бухгалтерша Кэтрин Джонсон, 36 лет, из Вашингтона, штат Техас, тщательно вела учёт расходов на свой курс ЭКО. С учётом поездок в офис Вударда и проживания в отеле общая сумма составила около 50 000 долл., а весь процесс — от первой встречи в клинике репродуктивной медицины до рождения дочери — занял почти целый год. Из этой суммы стоимость тестирования PGT-M составила от 3 000 до 5 000 долл., говорит Джонсон, которая узнала, что является носителем мутации BRCA2, после того как её дядя умер от рака простаты. «А PGT-A обошлась ещё в „пару тысяч“, — добавляет она. Для неё выбор сводился к тому, чтобы исключить риск для дочери. Она вспоминает, как думала: „Если бы я могла избавиться от своего гена BRCA2 за 50 000 долл., сделала бы я это? И ответ был просто „да“». «Достаточно всего одного» Для всех родителей, с которыми пообщался TODAY.com, уровень отсева — количество потенциально пригодных яйцеклеток и эмбрионов, теряемых на каждом этапе процесса — стал неожиданностью. К.Г. полагала, что, поскольку у неё не было проблем с фертильностью, ЭКО для неё будет проще. «Ты не осознаёшь, что это всё-таки игра с цифрами», — говорит она. Всего через два месяца после мастэктомии она приступила к процедуре извлечения яйцеклеток и смогла получить 49 яйцеклеток за один цикл. Из них 33 яйцеклетки были зрелыми и были использованы для создания 31 эмбриона. Затем 19 из них превратились в бластоцисты (комок быстро делящихся клеток, образующийся после оплодотворения) и были отправлены на тестирование PGT-M. В итоге у К.Г. осталось семь эмбрионов с нормальным хромосомным набором, не затронутых мутацией BRCA. Однако первые две попытки переноса эмбрионов закончились неудачей, что, по её словам, ввергло её в «довольно депрессивное состояние». После неудачных переносов эмбрионов, на фоне недавней мастэктомии и реконструкции груди, «у меня случился своего рода кризис идентичности, и я действительно начала сомневаться во всём, что касается моего женского начала», — говорит она. «Мне казалось, что у меня ничего не получается». Наконец, в октябре прошлого года у К.Г. состоялась успешная пересадка эмбриона, и этим летом она родила дочь. «Так что всё сложилось», — говорит она. «Но путь к этому был, безусловно, нелегким». Она не выбирала пол эмбриона, который был имплантирован. Узнав, что у неё будет дочь, решение о ПГТ-М стало «каким-то образом более оправданным», — говорит она, — «поскольку я знала, что это девочка и ей не придётся сталкиваться с BRCA». (Хотя у мужчин с мутациями BRCA действительно наблюдается повышенный риск развития определённых видов рака, этот риск не так велик, как у женщин-носителей.) У пациенток с положительным результатом на BRCA вероятность того, что каждый из их эмбрионов будет поражён мутацией BRCA, составляет около 50 %. Чем больше исходных эмбрионов, тем выше шансы получить хромосомно нормальные, непоражённые мутацией эмбрионы. Но на самом деле математика не всегда работает так чётко. «Мы не можем этого предсказать, пока это не произойдет на самом деле», — говорит Вудард. Как и многие другие, Джонсон была удивлена тем, как быстро сокращалось количество эмбрионов — и тем, насколько эмоциональным оказался этот опыт. Сейчас она работает на скотоводческой ферме и в своей работе использует ЭКО для скота, поэтому была знакома с этим процессом. Но это всё равно застало её немного врасплох. «Ты думаешь: “О, это могли бы быть мои дети”, — говорит она, — а потом твои надежды просто рушатся каждый раз, когда ты получаешь известия из лаборатории». За один цикл извлечения у неё было получено 12 яйцеклеток, 10 из которых были зрелыми. Но только три превратились в жизнеспособные эмбрионы. Из них один имел летальную хромосомную аномалию, говорит Джонсон, а у другого была мутация BRCA2. Только один эмбрион был здоровым. «Люди любят говорить: „Ну, что ж, достаточно одного“. И нам очень, очень повезло, что так и получилось», — рассказывает Джонсон TODAY.com, держа на руках свою 14-месячную дочь. Но перенос эмбриона всё равно может закончиться неудачей, отмечает она, и вспоминает, как ей сказали, что шансы на успех составляют около 60 %. «Это практически как подбрасывание монеты», — говорит Джонсон. «Это безумие — принимать такие важные жизненные решения, над которыми у тебя нет полного контроля». «Между молотом и наковальней» Для пациенток, у которых остались только BRCA-положительные эмбрионы, «это сложная ситуация», — говорит Кнопман. Если возможен ещё один цикл ЭКО, она может предложить именно это. Но если пациентка не может этого сделать по физическим, эмоциональным или финансовым причинам, она может все же предложить сохранить эмбрион с мутацией BRCA. «Кто знает, каким будет медицина через 30 с лишним лет?» — говорит она. Например, когда ребенку исполнится 20 лет, «у нас может появиться гораздо больше возможностей, которые помогут ему избежать развития рака или лечить его раньше, проще или эффективнее», — добавляет Вудард. Эксперты отмечают, что некоторые пациентки могут считать, что имплантация мужского эмбриона с мутацией BRCA менее рискованна, чем женского. «Люди будут принимать такие решения, если их к этому вынудят, потому что они окажутся между молотом и наковальней», — говорит Кнопман. «Они задаются вопросом: что хуже — не иметь ребенка или иметь ребенка с BRCA?» Конечно, такие разговоры должны вестись в самом начале процесса, говорит Вудард, а не после завершения цикла ЭКО. Сильверштейн, которой в будущем, возможно, придётся имплантировать BRCA-положительный эмбрион, надеется, что к тому времени, когда её ребёнку это понадобится, появятся новые технологии или профилактические меры. Джонсон, у которой не осталось пригодных для использования эмбрионов, «придётся начинать с нуля» с нового цикла извлечения яйцеклеток, говорит она. Пока же она наслаждается материнством «гораздо больше, чем я думала», — говорит Джонсон, добавляя, что её дочь, скорее всего, будет расти, сопровождая её на ежегодные обследования.