5 выводов из нового обещания медицинских страховщиков улучшить предварительную авторизацию

Спустя почти семь месяцев после того, как смертельный выстрел в генерального директора страховой компании в Нью-Йорке привлек широкое внимание к практике медицинских страховщиков отказывать или задерживать назначенную врачом помощь, крупнейшие американские страховые компании в понедельник согласились упорядочить свою зачастую громоздкую систему предварительных разрешений. Десятки страховых компаний, включая Cigna, Aetna, Humana и UnitedHealthcare, согласились принять ряд мер, в том числе сократить количество медицинских процедур, подлежащих предварительному утверждению, и ускорить процесс рассмотрения заявок. Страховщики также обязались использовать четкие формулировки при общении с пациентами и пообещали, что медицинские специалисты будут пересматривать отказы в страховом покрытии. Хотя представители администрации Трампа похвалили страховую индустрию за готовность к изменениям, они признали ограниченность соглашения. «Обещание - это не мандат», - сказал на пресс-конференции доктор Мехмет Оз, администратор Центра по оказанию услуг Medicare и Medicaid Services. «Это возможность для индустрии проявить себя». По словам Оза, он хочет, чтобы страховщики отказались от предварительных разрешений на артроскопию коленного сустава - распространенную малоинвазивную процедуру для диагностики и лечения проблем с коленом. Крис Кломп, директор Центра Medicare при CMS, рекомендовал отменить предварительное разрешение на вагинальные роды, колоноскопию, операции по удалению катаракты и другие процедуры. Медицинские страховщики заявили, что изменения пойдут на пользу большинству американцев, в том числе тем, кто пользуется коммерческим или частным страхованием, программой Medicare Advantage и управляемым медицинским обслуживанием Medicaid. Страховщики также договорились, что пациенты, перешедшие на другой страховой план, могут продолжать получать лечение или другие медицинские услуги в течение 90 дней, не сталкиваясь с требованиями о предварительном разрешении, налагаемыми их новым страховщиком. Однако аналитики в области здравоохранения утверждают, что предварительное разрешение - система, которая вынуждает некоторых людей откладывать лечение или отказываться от него, - может по-прежнему иметь серьезные последствия для здоровья пострадавших пациентов. При этом многие люди могут не заметить разницы, даже если страховщики выполнят свои новые обязательства. «Очень многое в процессе предварительного разрешения находится за черным ящиком», - говорит Кайе Пестайна, директор Программы по защите прав пациентов и потребителей в KFF, некоммерческой организации, предоставляющей медицинскую информацию, в которую входит KFF Health News. По ее словам, часто пациенты даже не знают, что на них распространяются требования о предварительном разрешении, пока не столкнутся с отказом. «Я не уверена, что это изменит ситуацию», - сказала Пестайна. Обещание страховщиков последовало за убийством генерального директора UnitedHealthcare Брайана Томпсона, который был застрелен в центре Манхэттена в начале декабря по пути на встречу с инвесторами, что заставило обратить внимание на вопрос о предварительном разрешении. Оз признал, что «насилие на улицах» стало причиной объявления в понедельник. Кломп сказал KFF Health News, что страховщики отреагировали на стрельбу, потому что проблема «достигла апогея». По словам Кломпа, руководители компаний медицинского страхования теперь передвигаются с охраной, куда бы они ни отправились. «Нет сомнений в том, что у медицинских страховщиков есть проблемы с репутацией», - сказал Роберт Хартвиг, эксперт по страхованию и клинический доцент Университета Южной Каролины. По словам Хартвига, данное обещание показывает, что страховщики надеются избежать «более драконовского» законодательства или регулирования в будущем. Но государственные меры по улучшению предварительной авторизации будут использоваться, «если мы будем вынуждены их использовать», - сказал Оз на пресс-конференции. «Администрация ясно дала понять, что мы больше не собираемся терпеть это», - сказал он. «Так что либо вы это исправите, либо мы это исправим». Вот основные выводы для потребителей: Предварительное разрешение никуда не денется Медицинским страховщикам по-прежнему будет разрешено отказывать в рекомендованном врачом уходе, что, пожалуй, является самой большой критикой, которую пациенты и поставщики услуг высказывают в адрес страховых компаний. Неясно также, как новые обязательства защитят самых больных пациентов, например, больных раком, которым требуется самое дорогостоящее лечение. Реформы не новы В большинстве штатов уже принят хотя бы один закон, устанавливающий требования к страховщикам, часто призванный сократить время, которое пациенты тратят на ожидание ответов от страховой компании, и потребовать от страховщиков прозрачности в отношении того, какие рецепты и процедуры требуют предварительного согласования. В некоторых штатах также были приняты программы «золотых карт» для врачей, которые позволяют врачам с большим опытом одобрения предварительных разрешений обходить эти требования. На национальном уровне правила, предложенные первой администрацией Трампа и доработанные администрацией Байдена, уже вступают в силу в следующем году. Они обяжут страховщиков отвечать на запросы в течение семи дней или 72 часов, в зависимости от их срочности, и обрабатывать запросы на предварительное разрешение в электронном виде, а не по телефону или факсу, а также внесут другие изменения. Эти правила распространяются только на определенные категории страхования, включая Medicare Advantage и Medicaid. Кроме того, некоторые страховые компании взяли на себя обязательства по улучшению ситуации задолго до объявления в понедельник. Ранее в этом году UnitedHealthcare обязалась сократить объем предварительных разрешений на 10 %. Компания Cigna объявила о своем собственном наборе улучшений в феврале. Страховые компании уже должны делать некоторые из этих вещей. Например, Закон о доступном медицинском обслуживании уже требует от страховщиков общаться с пациентами на доступном языке о льготах и покрытии медицинского плана. Однако письма с отказами по-прежнему вызывают недоумение, поскольку компании склонны использовать жаргон. Например, AHIP, торговая группа индустрии медицинского страхования, использовала термин «неодобренные запросы» в сообщении, опубликованном в понедельник. Страховщики также пообещали, что медицинские специалисты будут продолжать рассматривать отказы в предварительном разрешении. AHIP утверждает, что это «уже существующий стандарт». Однако недавние судебные иски утверждают обратное, обвиняя компании в том, что они отказывают в приеме заявлений за считанные секунды. Медицинские страховщики будут все больше полагаться на искусственный интеллект Медицинские страховщики ежегодно выносят миллионы отказов, хотя большинство запросов на предварительное разрешение быстро, иногда даже мгновенно, одобряются. Использование искусственного интеллекта при принятии решений о предварительном разрешении не является чем-то новым, и, вероятно, эта тенденция будет нарастать. В понедельник страховщики пообещали, что к 2027 году 80% решений о предварительном разрешении будут приниматься «в режиме реального времени». «Искусственный интеллект должен оказать огромную помощь в этом деле», - сказал на пресс-конференции представитель Грегори Мерфи (штат Северная Каролина), врач. «Но помните, что искусственный интеллект хорош лишь настолько, насколько вы в него вкладываете», - добавил он. Результаты опроса, опубликованные Американской медицинской ассоциацией в феврале, показали, что 61 % врачей обеспокоены тем, что использование искусственного интеллекта страховыми компаниями уже увеличивает количество отказов. По словам Оза, основные детали пока остаются под вопросом: CMS опубликует полный список участвующих в программе страховщиков этим летом, а другие подробности станут известны к январю. По его словам, страховщики согласились размещать данные об использовании ими предварительной авторизации на публичной панели, но пока неясно, когда эта платформа будет представлена. То же самое относится и к «целевым показателям эффективности», о которых Оз говорил на пресс-конференции. Он не назвал конкретные цели, не указал, как они будут обнародованы, и не уточнил, как правительство будет обеспечивать их выполнение. Хотя АМА, представляющая интересы врачей, приветствовала это заявление, «пациентам и врачам потребуются конкретные данные, демонстрирующие, что последнее обещание страховщиков приведет к существенным действиям», - говорится в заявлении президента ассоциации, доктора Бобби Муккамалы. Он отметил, что медицинские страховщики «в прошлом давали обещания» улучшить предварительную авторизацию в 2018 году. Между тем, остается неясным, какие услуги страховщики в конечном итоге согласятся освободить от требований предварительного разрешения. По словам Оза, защитники интересов пациентов занимаются определением «малозначимых кодов», которые не должны требовать предварительного одобрения, однако неизвестно, когда эти коды будут обнародованы и когда страховщики согласятся освободить их от правил предварительного одобрения. KFF Health News - это национальная новостная редакция, которая занимается углубленной журналистикой по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF - независимого источника исследований, опросов и журналистики в области политики здравоохранения.