Антикоагулянты являются одной из основных причин вреда, связанного с лекарственными средствами. Можно ли снизить этот риск?

65-летний Ларри Бордо принимает антикоагулянты с 2010 года, после того как у него начали образовываться смертельные тромбы после операции. Он считает, что эти лекарства спасли ему жизнь. Если он перестает принимать их на несколько дней — что ему иногда приходится делать перед некоторыми медицинскими процедурами — тромбы быстро образуются. Тем не менее, Бордо из Хавелока, Северная Каролина, знает, что прием антикоагулянтов — это палка о двух концах: они повышают риск серьезных неконтролируемых кровотечений. С тех пор как он начал их принимать, у Бордо возникли осложнения, начиная от серьезной гематомы — скопления крови вне кровеносных сосудов — до желудочно-кишечного кровотечения. «Даже при таком простом падении, если доза антикоагулянта неверна, я могу истечь кровью», — сказал Бордо, который с тех пор стал участвовать в деятельности National Blood Clot Alliance, некоммерческой организации, цель которой — снизить смертность и количество осложнений от тромбов, а также предотвратить побочные эффекты, связанные с приемом антикоагулянтов. Бордо — лишь один из более чем 8 миллионов человек в США, которые принимают антикоагулянты, также называемые разжижителями крови. Многим, как и ему, эти лекарства назначают после того, как у них после операции образуются тромбы. Другие принимают антикоагулянты из-за возрастного нарушения сердечного ритма, называемого фибрилляцией предсердий, которое увеличивает вероятность образования тромбов. Свертывание крови, конечно, является важным процессом в организме, позволяющим остановить кровотечение. Но когда тромбы образуются слишком быстро, они могут блокировать кровоток, приводя к эмболии, инфаркту и инсульту. Антикоагулянты действуют, вмешиваясь в нормальный процесс свертывания крови в организме. В то же время эти лекарства также являются причиной огромного количества непреднамеренных кровотечений, из-за которых ежегодно в больницы попадают сотни тысяч пожилых людей. Исследование, опубликованное в American Journal of Medicine, показывает, что это обходится системе здравоохранения более чем в 2,5 миллиарда долл. в год. «Хотя они предотвращают инсульты и эмболии, они вызывают кровотечения», — говорит доктор Самин Шарма, директор Кардиологического клинического института при больнице Mount Sinai Fuster Heart Hospital в Нью-Йорке. «Исследования показали, что они снижают [риск] ишемического инсульта, но [риск] геморрагического инсульта немного повышается». (Ишемические инсульты вызваны закупоркой сосудов, а геморрагические — кровотечением). Даже президент Дональд Трамп упомянул о рисках, связанных с антикоагулянтами, в частности с аспирином, который он принимает ежедневно. «Я принимаю более крупные таблетки, но делаю это уже много лет, и это вызывает синяки», — сказал он The Wall Street Journal в конце прошлого года. По словам доктора Питера Коэна, доцента медицины Гарвардского университета, который недавно провел исследование посещений отделений неотложной помощи из-за приема антикоагулянтов, наиболее распространенной проблемой является кровотечение в желудке или желудочно-кишечном тракте. «Многие из этих людей нуждаются в госпитализации для стабилизации состояния, или им может потребоваться переливание крови», — сказал Коэн. «Это может быть очень серьезно. Очень быстрое и массивное желудочно-кишечное кровотечение, которое невозможно стабилизировать, может привести к инвалидности или смерти». Люди, принимающие антикоагулянты, также могут испытывать серьезные кровотечения из небольших порезов или ссадин, неконтролируемые носовые кровотечения, кровь в моче и, реже, кровоизлияния в мозг или кровотечения в легких. «Если у вас есть источник кровопотери, антикоагулянты увеличивают вероятность того, что вы потеряете больше крови, вам понадобится переливание крови и у вас будет худший исход», — сказал Артур Аллен, клинический фармацевт и избранный президент Anticoagulation Forum, который работает над созданием более эффективных способов снижения риска серьезных кровотечений. Однако сторонники считают, что многие пациенты и их семьи недостаточно информированы о рисках, связанных с антикоагулянтами. «Кровотечения — это не редкие крайние случаи, они происходят каждый день», — говорит Лесли Лейк, президент Национального альянса по борьбе с тромбозами. «Поразительно не только количество случаев, но и то, как тихо они происходят, часто списываясь на осложнения, а не на предотвратимые вредные последствия». Многие из этих вредных последствий можно предотвратить: исследования показывают, что почти половину всех побочных эффектов, связанных с такими препаратами, можно избежать. Так что же можно сделать лучше? Новый класс антикоагулянтов Вред от антикоагулянтов не должен был оставаться серьезной проблемой. На протяжении почти 60 лет препаратом выбора был варфарин, который изначально был разработан как крысиный яд. Основным ограничением варфарина является то, что он действует неравномерно, и пациентам необходимо регулярно сдавать анализы крови для постоянного контроля и корректировки дозы. «Варфарин был очень, очень сложным препаратом, — сказал Аллен. — Требовалось постоянно балансировать, сдавая анализы крови от одного раза в неделю до одного раза в месяц». В 2010 году появился новый класс антикоагулянтов, известный как прямые оральные антикоагулянты, или DOAC. Четыре из них доступны в США — апиксабан (продается под торговым названием Eliquis), дабигатран (торговое название Pradaxa), эдоксабан (Savaysa) и ривароксабан (Xarelto) — и клинические испытания показали, что они более безопасны и стабильны, чем варфарин. Однако в реальной жизни это не привело к повышению безопасности. Спустя более десяти лет после появления нового класса антикоагулянтов около 300 000 человек в США, принимающих антикоагулянты, по-прежнему ежегодно попадают в отделения неотложной помощи с кровотечениями, а доля госпитализированных пациентов, принимающих новые препараты, остается аналогичной доле пациентов, принимающих варфарин, согласно исследованию 2024 года. Почему? Одной из преимуществ новых препаратов было то, что они не требовали такого же тщательного контроля, как варфарин. Из-за этого Аллен выразил обеспокоенность тем, что новое поколение антикоагулянтов иногда назначается без достаточного контроля. В частности, риск кровотечений может усугубляться при слишком длительном приеме антикоагулянтов или при передозировке, и одним из наиболее актуальных примеров является одновременный прием антикоагулянтов и антиагрегантов — другого класса антикоагулянтных препаратов, которые обычно назначаются после сердечных приступов. «Есть предположение, что треть пациентов, принимающих антикоагулянты, также принимают антиагреганты, и зачастую это нецелесообразно», — сказал Аллен. «На самом деле антиагреганты редко назначаются в сочетании с антикоагулянтами, а когда это происходит, то обычно [предполагается], что это ограничено по времени». В заявлении для NBC News компания Daiichi Sankyo, производитель препарата Savaysa, сообщила, что препарат используется для снижения риска инсульта и тромбов, но добавила, что антикоагулянты могут увеличить риск серьезных кровотечений. В заявлении также отмечается, что перед началом лечения необходимо проверить функцию почек пациентов. Компания Johnson & Johnson, производитель препарата Xarelto, заявила, что препарат снижает риск образования тромбов и инсульта у взрослых с определенными заболеваниями, но рекомендует пациентам проконсультироваться с врачом, чтобы понять преимущества и риски любого лекарственного средства. Компании Bristol Myers Squibb и Boehringer Ingelheim, производители препаратов Eliquis и Pradaxa соответственно, не ответили на запросы о комментарии, но на обоих веб-сайтах упоминается риск кровотечения при приеме этих препаратов. Еще одна проблема заключается в том, что пациенты принимают антикоагулянты вместе с распространенными противовоспалительными препаратами, такими как аспирин, который также действует как антикоагулянт и, как известно, повышает риск кровотечения. Исследование, проведенное в Мичигане, показало, что каждый третий пациент, принимающий антикоагулянты от фибрилляции предсердий или венозной тромбоэмболии — серьезного состояния, при котором в глубоких венах образуются тромбы, — также регулярно принимал аспирин. «Аспирин очень легко доступен без рецепта, и если пациент не получил достаточной информации, это может привести к серьезным неблагоприятным последствиям», — сказала доктор Сабина фон Прейсс-Фридман, гериатр и президент Ассоциации врачей по оказанию помощи в остром и длительном лечении. Эксперты говорят, что еще одним распространенным и часто упускаемым из виду ограничением антикоагулянтов является то, что даже при использовании препаратов нового поколения врачи должны тщательно подбирать подходящий препарат и дозировку для пациента. Если исходная доза слишком высока или не корректируется с течением времени — с учетом изменений в функции почек, весе и повышенном риске падений у пациентов по мере старения — риск серьезных или смертельных кровотечений увеличивается. Коэн сказал, что при назначении апиксабана, наиболее часто используемого антикоагулянта в США, типичная доза составляет 5 миллиграммов два раза в день, но для людей старше 80 лет доза должна быть в два раза меньше. Оценка рисков Можно ли предотвратить больше кровотечений? Хотя гематологи и врачи-сосудистые специалисты обладают наибольшим опытом в лечении антикоагулянтами, повсеместное использование этих препаратов означает, что их назначают все, от врачей первичной помощи до кардиологов. Аллен сказал, что ошибок в дозировке можно избежать, обучив больше врачей-сосудистых специалистов. Шарма сказал, что когда риск кровотечения считается слишком высоким, лучше вообще не назначать такие препараты. «Иногда приходится принимать решение», — сказал он. «Если вы считаете, что вероятность кровотечения высока, а риск инсульта низкий или средний, мы можем принять решение, что назначение антикоагулянтов будет более рискованным». Такие решения не всегда легко принимать, и эксперты по антикоагулянтам, такие как Аллен, опасаются создания мира, в котором врачи будут бояться назначать антикоагулянты, поскольку это может привести к увеличению числа инсультов и еще большему количеству предотвратимых повреждений. Вместо этого некоторые больницы обращаются к прогнозным моделям, чтобы помочь врачам сопоставить риск кровотечения у пациентов с риском инсульта. Тоби Трухильо, профессор кафедры клинической фармации Университета Колорадо Аншуц, сказал, что новые инструменты искусственного интеллекта могут помочь врачам определить правильную дозу для пациента, а также установить приоритетность пациентов, которые должны быть осмотрены специалистами. «Некоторые системы здравоохранения по всей стране работают со своими системами электронных медицинских карт, чтобы разработать так называемую «панель управления DOACX», — сказал Трухильо. «Как только он будет доступен, он будет отмечать пациентов, проходящих терапию DOAC, которые нуждаются в помощи специалиста. Панель управления может выявлять пациентов, которые, возможно, начали прием нового лекарства, взаимодействующего с DOAC, пациентов, у которых произошли изменения в функции почек или которым была назначена несоответствующая доза. Это может помочь сосредоточить внимание специалистов на пациентах, которые в них нуждаются». На горизонте появляются и новые возможности лечения. Эксперты изучают, может ли абляция — хирургическая процедура, при которой с помощью тепла или холода на сердце создаются крошечные рубцы, блокирующие неисправные электрические сигналы, вызывающие нерегулярное сердцебиение, — стать лучшим долгосрочным решением для лечения фибрилляции предсердий, позволяющим пациентам прекратить прием антикоагулянтов. В клинических испытаниях изучается новое поколение антикоагулянтов, известных как ингибиторы фактора XIa, которые действуют на определенный белок, участвующий в процессе свертывания крови, и могут иметь более низкий риск кровотечения, чем существующие препараты. «Ингибирование этого конкретного белка свертывания крови позволяет сохранить эффективность в предотвращении тромбов, но с более низким риском кровотечения», — сказал Трухильо. «Если они действительно продемонстрируют снижение риска кровотечений по сравнению с DOAC, это станет еще одним шагом вперед в деле повышения безопасности антикоагулянтной терапии». По словам Аллена, будь то новые лекарства или просто более эффективное лечение, поиск способов устранения вреда для пациентов, связанного с приемом антикоагулянтов, может значительно помочь в предотвращении нежелательных явлений, от которых ежегодно страдают сотни тысяч людей и их семьи. Фон Прейсс-Фридман согласилась с этим. «Я думаю, что мы действительно сможем предотвратить много случаев желудочно-кишечных кровотечений, черепно-мозговых травм и всевозможных посещений отделений неотложной помощи, если мы сможем лучше контролировать эту ситуацию», — сказала она.