Когда следует проходить маммографию? Противоречивые советы затрудняют выбор

Решение о том, когда начинать проходить плановые маммографические обследования, вызывает затруднения. Некоторые медицинские организации рекомендуют женщинам начинать с 40 или 45 лет, в то время как другие недавно перешли на возраст 50 лет. Они также расходятся во мнениях относительно того, что лучше: проходить обследование ежегодно или раз в два года. Противоречивые рекомендации объясняются, по крайней мере частично, тем, что руководящие принципы по скринингу рака груди разработаны для женщин со средним риском и без каких-либо симптомов рака. Но рак груди настолько распространен, что трудно понять, кто на самом деле относится к «среднему» риску и как сбалансировать все «за» и «против» скрининга. «Рак груди — это не одно заболевание», — говорит доктор Лаура Эссерман из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. «Так как же вообще имеет смысл проводить скрининг одинаково для всех, если у всех разный риск?» Эссерман возглавляет исследования, направленные на то, чтобы лучше понять нюансы того, кто находится в группе низкого или высокого риска, а кто — где-то посередине, и в конечном итоге предложить более индивидуальные рекомендации по скринингу. По данным Американского онкологического общества, в этом году рак груди будет диагностирован у более чем 320 000 женщин в США. Уровень смертности снижается уже несколько десятилетий, в основном благодаря более эффективным методам лечения. Но рак груди по-прежнему остается второй по частоте причиной смерти от рака среди женщин в США — и число диагнозов постепенно растет. А пока вот несколько фактов, которые стоит знать. Когда проходить маммографию Новейшие рекомендации выпустил Американский колледж врачей, который рекомендует женщинам среднего риска в возрасте от 50 до 74 лет проходить маммографию раз в два года. Для женщин в возрасте от 40 до 49 лет в рекомендациях говорится, что им следует обсудить все «за» и «против» с врачом, а если они решат пройти обследование, то делать это раз в два года. Эта рекомендация, опубликованная в прошлом месяце, стала неожиданностью. Большинство других медицинских организаций США призывают женщин начинать обследование раньше, в возрасте 40 лет. Влиятельная Рабочая группа по профилактическим услугам США (U.S. Preventive Services Task Force) недавно изменила свои рекомендации, предложив начинать проходить маммографию раз в два года с 40 лет, а не с 50. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) давно рекомендует ежегодную маммографию для женщин в возрасте от 45 до 54 лет, но отмечает, что они могут начать обследование с 40 лет. Что касается женщин в возрасте 55 лет и старше, то, по мнению онкологического общества, они могут перейти на обследование раз в два года или продолжать проходить ежегодные проверки. Новые рекомендации Американского колледжа врачей также гласят, что врачи могут спросить женщин в возрасте 75 лет и старше, желают ли они прекратить плановое обследование. В отличие от этого, онкологическое общество заявляет, что нет причин прекращать обследование, если они по-прежнему здоровы. Почему эксперты не приходят к единому мнению? Чем выше риск развития рака груди у женщины, тем больше пользы она получит от более частых обследований. Но помимо некоторых хорошо известных факторов, таких как онкогенные гены BRCA1 или BRCA2, женщинам трудно определить свой истинный риск. Возраст долгое время служил ориентиром, поскольку риск рака груди возрастает с возрастом. Маммография не идеальна. Иногда она не выявляет рак, или агрессивная опухоль появляется после плановой маммографии. Однако в рекомендациях делается попытка найти баланс между пользой от раннего выявления рака и возможным вредом, таким как стресс и боль, связанные с обследованием подозрительных образований, которые в итоге оказываются доброкачественными. «Мы не говорим, что нет никакой пользы» от маммографии в возрасте 40 лет, предупредила доктор Кэролайн Крэндалл из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, которая возглавляла работу над отчетом Американского колледжа врачей. Но «соотношение между пользой, которую можно получить, и вредом у женщин в возрасте от 40 до 49 лет более неустойчиво». Американское онкологическое общество рекомендует начинать ежегодные маммограммы с 45 лет, поскольку обнаружило, что заболеваемость раком груди у женщин в возрасте от 45 до 49 лет выше, чем в начале 40-х — она больше похожа на показатели для женщин в возрасте от 50 до 54 лет, сказал исследователь в области общественного здравоохранения Роберт Смит, эксперт общества по раннему выявлению рака. Не хватает способа определить, у кого выше вероятность развития агрессивного рака груди, а у кого — медленно растущего, отметил Смит. Как плотность груди влияет на рекомендации по маммографии Почти у половины женщин старше 40 лет плотная ткань груди, что может затруднить обнаружение опухоли на маммограмме и слегка повысить риск развития рака. После маммографии женщинам сообщают о плотности их груди. Многие эксперты говорят, что пока не ясно, принесет ли женщинам с плотной грудью пользу добавление ультразвукового исследования или МРТ к их скринингу. Но новые рекомендации Американского колледжа врачей советуют рассмотреть возможность 3D-маммографии — то, что врачи называют цифровой томосинтезом молочной железы или DBT. Что ждет скрининг рака молочной железы в будущем? В будущем включение генетического тестирования — не ограничивающегося только известными генами BRCA — наряду с более широким спектром факторов риска может помочь уточнить оптимальный график прохождения маммографии для женщин. В недавнем исследовании с участием почти 46 000 женщин, получившем название WISDOM, на основе возраста, результатов генетического тестирования, образа жизни, истории болезни и плотности молочной железы женщин классифицировали по группам риска: низкий, средний, повышенный или высокий. Уровень риска определял, будут ли они ждать начала маммографии до 50 лет, проходить обследование раз в два года или ежегодно — а группе с самым высоким риском было рекомендовано проходить скрининг два раза в год: один раз с помощью маммографии, а второй — с помощью МРТ. Скрининговые обследования, основанные на оценке риска, сравнивались со стандартными ежегодными маммограммами. Команда Эссерман сообщила в медицинском журнале JAMA, что скрининг, основанный на оценке риска, оказался столь же эффективным, как и ежегодный скрининг. Один неожиданный факт: около 30% женщин, чьи генетические тесты указали на повышенный риск, не сообщили о родственниках с раком груди. Хотя исследования продолжаются, Эссерман надеется, что ранние результаты скоро начнут влиять на рекомендации. Также разрабатываются инструменты искусственного интеллекта, предназначенные для оценки риска развития рака груди у женщины в ближайшие несколько лет на основе данных ее маммограммы — еще один возможный способ определить, кто может претендовать на более или менее частое обследование. На данный момент женщины могут обсудить со своими врачами наличие близких родственников, перенесших рак, свое общее состояние здоровья и другие факторы риска, такие как наличие детей и возраст, в котором они были рождены. «Независимо от того, какой возраст и интервал между обследованиями вы выберете, лучший совет — это придерживаться выбранного графика», — отметила Смит из Общества по борьбе с раком: «Скрининг молочной железы дает наилучшие результаты, когда проводится регулярно».