Сохранив опору Obamacare, Верховный суд отдал победу защитникам ВИЧ

В пятницу Верховный суд одержал историческую победу в области профилактики ВИЧ - правда, с существенной оговоркой: он подтвердил право назначенной федеральным правительством целевой группы по здравоохранению требовать бесплатного страхового покрытия некоторых профилактических мероприятий, уточнив, однако, что министр здравоохранения и социальных служб имеет над ней власть. Решение 6-3 по делу Kennedy v. Braidwood Management, Inc. по сути оставляет в силе популярный элемент Закона о доступном здравоохранении, который обязывает большинство страховщиков покрывать различные рекомендованные целевой группой профилактические обследования, терапию и вмешательства, не взимая с пациентов никаких дополнительных расходов. Дело дошло до высокого суда после того, как группа христианских компаний в Техасе выступила против того, чтобы их заставляли покрывать определенный препарат, используемый для профилактики ВИЧ, известный как PrEP, учитывая их утверждения, что он «пропагандирует гомосексуальность». «Поскольку наши усилия по борьбе с ВИЧ в США подвергаются атакам на стольких уровнях, сохранение требования страховщиков покрывать профилактические услуги, включая PrEP, поможет обеспечить доступ к ним людям, которые в них нуждаются», - сказал Карл Шмид, исполнительный директор Института политики в области ВИЧ + гепатита, группы по защите прав пациентов в Вашингтоне, округ Колумбия. В ответ на опасения, что полномочия добровольной рабочей группы из 16 человек в отношении страховщиков противоречат Конституции, судьи заявили, что министр здравоохранения имеет право назначать и увольнять членов группы и блокировать их новые рекомендации, не предусматривающие обязательного страхового покрытия. Министр также может поручить комиссии, в том числе и той, которая состоит из его собственных членов, пересмотреть предыдущие рекомендации, которые уже вступили в силу. Учитывая непредсказуемый характер и нетрадиционный подход к политике здравоохранения нынешнего министра здравоохранения Роберта Ф. Кеннеди-младшего, защитники ВИЧ обеспокоены тем, что он может подорвать нынешнее или будущее одобрение целевой группой препаратов для профилактики ВИЧ, известных как PrEP. Решение суда «является победой в том смысле, что оно оставляет в силе требование распространять рекомендации целевой группы», - сказал адвокат Ричард Хьюз, партнер Epstein Becker Green в Вашингтоне, который представлял группу организаций по защите прав ВИЧ-инфицированных, подав в суд заявление в качестве «друга суда» по этому делу. «Это всегда было обоюдоострым мечом, поскольку политическая подотчетность, которая спасла его авторитет, сопровождается возможностью изменять его рекомендации». В последнее время в США отмечается лишь незначительное снижение числа случаев ВИЧ-инфекции, и защитники ВИЧ-инфекции стоят на распутье на фоне резкого отказа администрации Трампа от поддержки их дела. На прошлой неделе Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило инъекционный препарат длительного действия Yeztugo, производимый компанией Gilead Sciences. В клинических испытаниях Yeztugo, вводимый каждые шесть месяцев, значительно превзошел Truvada, ежедневную таблетированную форму PrEP, также производимую компанией Gilead, в снижении передачи ВИЧ. Однако дебют Yeztugo состоялся на фоне того, что администрация Трампа сокращает отдел по профилактике ВИЧ в Центрах по контролю и профилактике заболеваний и отменяет десятки грантов на исследования в области ВИЧ. Эксперты по ВИЧ предупреждают, что эти потрясения могут привести к новому подъему ВИЧ. Кеннеди против Брэйдвуд Менеджмент, Инк. Первоначальная жалоба истцов на религиозную свободу была в итоге исключена из дела. Суд рассматривал более узкий вопрос о конституционности положения ACA, которое наделяло давнюю добровольную медицинскую целевую группу полномочиями требовать бесплатного страхового покрытия профилактических мероприятий, которые экспертная группа оценила высоко, включая PrEP. Истцы утверждали, что, поскольку целевая группа не была назначена президентом и утверждена Сенатом, предоставление ей таких полномочий в отношении страховых рынков нарушает положение Конституции о назначениях. Судьи решали вопрос о соотношении независимости и подотчетности целевой группы. В частности, они пытались определить, были ли члены целевой группы назначены утвержденным Сенатом министром здравоохранения и социальных служб. Помимо PrEP, целевая группа поставила высокие оценки, например, скринингу на рак легких, диабет и ВИЧ, лечению, помогающему бросить курить, и поведенческому консультированию для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если бы Верховный суд полностью встал на сторону истцов, страховщики могли бы свободно отказаться от таких популярных льгот или, по крайней мере, ввести соответствующие дополнительные платежи и другие виды участия в расходах. Судья Бретт Кавано, возглавлявший большинство, счел, что министр здравоохранения имеет право «назначать членов Целевой группы, и ни один закон не ограничивает их смещение». К его мнению присоединились коллеги, придерживающиеся различных идеологических взглядов, включая председателя Верховного суда Джона Робертса и судью Эми Кони Барретт справа и судей Соню Сотомайор, Елену Каган и Кетанджи Браун Джексон слева. Защитники ВИЧ-инфекции выразили обеспокоенность тем, что Кеннеди может отменить рекомендацию целевой группы в отношении PrEP или, по крайней мере, уделить меньше внимания обеспечению четкого мандата на охват Ецтуго. Ранее в этом месяце Кеннеди уволил весь состав Консультативного комитета CDC по практике иммунизации, или ACIP, и заменил его своими собственными избранниками, включая одного известного активиста, выступающего против вакцинации. На первом заседании вновь сформированного комитета, состоявшемся на этой неделе, ACIP отказался от рекомендаций по некоторым вакцинам против гриппа из-за утверждений, широко опровергнутых исследователями, что один из входящих в их состав ингредиентов связан с аутизмом. Митчелл Уоррен, исполнительный директор некоммерческой организации AVAC, занимающейся защитой прав ВИЧ-инфицированных, выразил обеспокоенность тем, «что произошло на этой неделе с ACIP CDC, поскольку это может стать предвестником того, что может сделать секретарь HHS, превратив комитеты и целевые группы, которые должны состоять из экспертов, руководствующихся наукой, в комитеты, руководствующиеся идеологией и политикой». В электронном письме NBC News Кармел Шачар, директор факультета клиники права и политики в области здравоохранения Гарвардской школы права, охарактеризовала потенциальный подход Кеннеди к надзору за целевой группой по здравоохранению как непредсказуемый. «В прошлом РФК скептически относился к медицинскому подходу к проблеме ВИЧ-СПИДа, и это может повлиять на его отношение к пересмотру руководства по PrEP», - сказала Шачар. Министерство здравоохранения не сразу ответило на просьбу прокомментировать опасения защитников ВИЧ. В 2019 году целевая группа по здравоохранению присвоила препарату «Трувада» высшую оценку как средству профилактики. Этот препарат уже широко покрывался страховщиками. Но согласно правилам ACA, рекомендация целевой группы означала, что к январю 2021 года страховые планы должны были прекратить взимать плату за препарат. Центр по контролю за лекарствами и медицинскими услугами (Centers for Medicare and Medicaid Services, или CMS) уточнил, что страховщикам также запрещено взимать плату за ежеквартальные визиты в клинику и лабораторные анализы, необходимые для получения рецепта на PrEP. Исследование CDC, опубликованное в октябре, показало, что в 2023 году около 200 000 человек использовали PrEP в любой момент времени. В 2019 году FDA одобрило еще одну ежедневную таблетку компании Gilead, Descovy, для использования в качестве PrEP. В конце 2021 года был также одобрен препарат Apretude компании ViiV Healthcare - инъекция, вводимая раз в два месяца. В 2023 году целевая группа по здравоохранению дала высшую оценку обеим новым формам PrEP, что послужило основанием для введения в январе обязательного бесплатного покрытия. Непатентованная версия Трувады появилась в 2020 году и теперь стоит всего 30 долл. в месяц. Прейскурантные цены на три фирменных препарата для профилактики ВИЧ-инфекции варьируются от 2 200 до 2 350 долл. в месяц. Если бы Кеннеди назначил членов рабочей группы, которые в конечном итоге отменили мандат на покрытие PrEP, дженерик Трувады, по крайней мере, по-прежнему широко покрывался бы страховыми компаниями. Но страховщики могли бы требовать оплаты расходов на все формы PrEP, включая необходимые визиты в клинику и лабораторные анализы. И они смогут ограничить доступ к более дорогим версиям, в том числе путем введения требований о предварительном разрешении и более высокой стоимости. Исследования показывают, что даже небольшое увеличение ежемесячных расходов на PrEP может снизить его использование, а те, кто отказывается от рецепта, с особой вероятностью заразятся ВИЧ. Джоанна Мерсье, главный коммерческий директор Gilead, говорит, что даже до того, как в январе вступил в силу страховой мандат для Descovy, введенный целевой группой по здравоохранению на 2023 год, покрытие препарата оставалось довольно стабильным. Частные страховщики предоставляли неограниченное покрытие препарата Descovy для PrEP 74% застрахованных лиц, а 40% рецептов на препарат не требовали дополнительной оплаты. После вступления в силу мандата - в том числе после того, как в октябре CMS выпустила разъяснение по поводу мандата на покрытие PrEP - эти показатели выросли до 93% и 85% соответственно. По словам Мерсье, этот опыт позволяет компании с оптимизмом ожидать, что в ближайшие месяцы все большее число медицинских страховых компаний будут покрывать препарат Yeztugo. Эксперты в области политики здравоохранения не уверены, будет ли существующий рейтинг PrEP, составленный целевой группой, автоматически применяться к Yeztugo, или же препарату потребуется свой собственный рейтинг, чтобы гарантировать покрытие без участия в расходах. Если история Apretude является каким-то ориентиром, то требование о присвоении Езтуго специального рейтинга может отсрочить вступление в силу мандата на бесплатное страховое покрытие препарата до января 2027 или 2028 года. Также возможно, что CMS выпустит руководство, разъясняющее, что существующий мандат на покрытие PrEP распространяется и на Yeztugo, что, вероятно, окажет более немедленное влияние на покрытие. Однако Элизабет Каплан, директор по вопросам доступа к медицинскому обслуживанию в Гарвардской клинике права и политики в области здравоохранения, в своем электронном письме отметила, что «учитывая заявленные администрацией и РФК приоритеты», публикация руководством одного из подразделений HHS руководства по покрытию Yeztugo «представляется маловероятной».