Двум пациентам предстояло пройти химиотерапию. Тот, кто выжил, прошел тест, чтобы убедиться в его безопасности.

Джоэллен Зембруски-Рупл, находясь на лечении в известном нью-йоркском онкологическом центре Memorial Sloan Kettering, проглотила первые три таблетки химиотерапии для лечения плоскоклеточной карциномы 29 января, рассказали члены ее семьи. Они не знали, что лекарство может ее убить. Шесть дней спустя Зембруски-Рупл обратилась в отделение неотложной помощи Слоан Кеттеринг, чтобы вылечить язвы во рту и отеки вокруг глаз. По словам ее сестры и партнера, в больнице ей поставили диагноз «инфекция ротовой полости» и отправили домой. Через два дня, по их словам, она вернулась в агонии - с сильной диареей и рвотой - и была госпитализирована. «Недостаток ферментов», - написала Зембруски-Рупл подруге. 65-летняя женщина, защитница интересов пациентов, работавшая в Национальном обществе рассеянного склероза и других организациях, так и не смогла вернуться домой. Покрытая синяками, неспособная глотать и говорить, она в конце концов попала в хоспис и умерла 25 марта от того самого лекарства, которое должно было продлить ее жизнь, сказал ее давний партнер Ричард Хавкин. По словам Хавкина и Сьюзан Зембруски, одной из ее сестер, у Зембруски-Рупл был недостаток фермента, который метаболизирует капецитабин, препарат для химиотерапии, который она принимала. Зембруски-Рупл была в числе примерно 1300 американцев, ежегодно умирающих от токсического воздействия этой таблетки или ее кузена, внутривенного препарата флуороурацила, известного как 5-ФУ. Врачи могут проверить наличие дефицита, а затем либо поменять препарат, либо снизить дозировку, если у пациента есть генетический вариант, который несет риск. В 2015 году FDA одобрило антидот, но он стоит дорого и должен быть введен в течение четырех дней после первого курса химиотерапии. Новые лекарства от рака иногда включают сопутствующую диагностику, чтобы определить, подходит ли препарат к генетике конкретного пациента. Но 5-ФУ появился на рынке в 1962 году и продается по цене около 17 долл. за дозу; производители его дженерика не требуют одобрения тестов на токсичность, которые обычно стоят сотни долларов. По словам Алана Венука, специалиста по раку толстой кишки и печени из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, врачи лишь постепенно понимают, какие варианты генов опасны для тех или иных пациентов и как с ними бороться. По словам Хавкина, который наблюдал за своей партнершей вместе с ее сестрой на протяжении всех семи недель, к тому времени, как врачи Зембруски-Рупле сообщили ей о наличии у нее дефицита, она принимала препарат уже восемь дней. Хавкин сказал, что «попросил бы сделать тест», если бы знал о нем, но добавил: «Никто не говорил нам о возможности такого дефицита». Сестра Зембруски-Рупле также заявила, что ее не предупредили о смертельном риске химиотерапии и не рассказали о тесте. «Они так и не сказали, почему не проверили ее», - говорит Зембруски. Если бы тест существовал, они должны были сказать, что он есть». Если бы они сказали: «Страховка это не покроет», я бы сказал: «Вот моя кредитная карта». Мы должны были знать об этом». Несмотря на растущую осведомленность о дефиците и группу защитников, состоящую из убитых горем друзей и родственников, которые настаивают на рутинном тестировании всех пациентов перед приемом препарата, медицинский истеблишмент движется медленно. Группа экспертов Национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN) - специалисты из Слоан-Кеттеринга и других ведущих исследовательских центров - до недавнего времени не рекомендовала проводить тестирование, а FDA не требовало его проведения. В ответ на запрос KFF Health News о своей политике представитель Sloan Kettering Кортни Новак сказала, что больница лечит пациентов «в соответствии с рекомендациями NCCN». Она сказала, что больница не будет обсуждать лечение пациента. 24 января FDA выпустило предупреждение о дефиците фермента, в котором призвало медицинских работников «информировать пациентов до начала лечения» о рисках, связанных с приемом 5-ФУ и капецитабина. 31 марта - через шесть дней после смерти Зембруски-Рупле - экспертная группа сети по большинству видов рака желудочно-кишечного тракта сделала первый шаг к тому, чтобы рекомендовать тестирование на этот дефицит. По словам Венука, обеспокоенная тем, что FDA президента Дональда Трампа может ничего не предпринять, группа экспертов, чьи рекомендации определяют практику онкологов и медицинских страховщиков, рекомендовала врачам проводить тестирование перед тем, как дозировать пациентам 5-ФУ или капецитабин. Однако в руководстве говорится, что «в настоящее время не рекомендуется проводить конкретный тест», ссылаясь на отсутствие данных для «обоснования корректировки дозы». Слоан Кеттеринг «будет учитывать это руководство при разработке индивидуальных планов лечения для каждого пациента», - сказал Новак в интервью KFF Health News. Новое руководство NCCN - это «не та общая рекомендация, к которой мы стремились, но это большой шаг к нашей конечной цели», - говорит Керин Милески, сотрудник отдела общественного здравоохранения в Брюстере, штат Массачусетс, которая входит в группу по защите интересов тестирования. Ее муж, Ларри, умер два года назад в возрасте 73 лет после одного курса лечения капецитабином. Европейские регуляторы лекарственных препаратов начали призывать онкологов тестировать пациентов на наличие дефицита в мае 2020 года. Пациентам с потенциально опасной генетикой начинают давать половинную дозу противоракового препарата. Если у них не возникает серьезных токсических эффектов, дозу увеличивают. Спасительный ультиматум? Эмили Алимонти, 42-летняя продавщица биотехнологий из северной части штата Нью-Йорк, выбрала этот путь, прежде чем начать лечение капецитабином в декабре. По ее словам, врачи - в том числе онколог в Слоан-Кеттеринг - сказали ей, что не проводят проверку на дефицит, но Алимонти настояла на своем. «Нет», - сказала она. «Я не начну, пока не получу результаты теста». Она до сих пор не знает, будет ли ее страховщик оплачивать этот тест. Ежегодно в Соединенных Штатах около 300 000 человек проходят лечение с помощью 5-ФУ или капецитабина, но его токсичность вполне могла бы помешать одобрению препарата Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, если бы он был представлен на утверждение сегодня. Однако американские регулирующие органы не имеют достаточных полномочий, чтобы контролировать использование препарата. А 5-ФУ и капецитабин по-прежнему являются мощными средствами борьбы со многими видами рака. На январском семинаре, в котором участвовали представители FDA и специалисты по раку, Венук, сопредседатель комиссии NCCN, спросил, разумно ли рекомендовать врачам пройти генетический тест, «не говоря, что делать с его результатами». Но Ричард Паздур, главный эксперт FDA по раку, заявил, что пора прекратить дебаты и приступить к тестированию, даже если результаты могут быть неоднозначными. «Если у вас нет информации, как вы можете консультировать?» - спросил он. Два месяца спустя комиссия Веноока изменила курс. Цена на тесты упала ниже 300 долл., а результаты можно получить уже через три дня, сказал Венук. Сомнения в способности Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в дальнейшем противостоять этой проблеме подтолкнули группу к изменению своего мнения, сказал он. «Я не знаю, будет ли FDA существовать завтра», - сказал Венук в интервью KFF Health News. «Они наносят удар по здравому смыслу, и это одна из причин, по которой мы решили, что должны действовать». 20 мая FDA опубликовало в Федеральном реестре уведомление с просьбой высказать свое мнение по этому вопросу, что позволило предположить, что оно рассматривает дальнейшие действия. Венук говорит, что часто тестирует своих пациентов, но результаты могут быть нечеткими. Если тест обнаруживает у пациента две копии определенных опасных вариантов генов, он избегает использования препарата. Но такие случаи редки - и Зембруски-Рупле была одной из них, по словам ее сестры и Хавкина. По словам Венука, гораздо больше пациентов имеют одну копию подозрительного гена - неоднозначный результат, который требует клинического суждения. Полное сканирование генов даст больше информации, но потребует дополнительных затрат и времени, и даже в этом случае ответ может быть туманным, говорит Венук. Он опасается, что начало лечения пациентов с более низких доз может означать меньшее количество излечений, особенно для пациентов с недавно диагностированным раком толстой кишки. Власть должна принадлежать пациентам Скотт Капур, врач отделения неотложной помощи в Торонто, чей брат Анил, любимый уролог и хирург, умер от токсичности 5-ФУ в возрасте 58 лет в 2023 году, считает аргументы Венука медицинским патернализмом. По его словам, пациенты должны сами решать, сдавать ли им анализы и что делать с их результатами. «Что лучше - не говорить пациенту о тесте, не тестировать его, потенциально убить его за 20 дней?» - сказал он. «Или рассказать им о тестировании, предупредив, что потенциально рак убьет их через год?» «Люди говорят, что онкологи не знают, что делать с этой информацией», - говорит Карен Мерритт, чья мать умерла после введения 5-ФУ в 2014 году. «Ну, я не врач, но я могу понять отчет клиники Майо об этом». Клиника Майо рекомендует начинать лечение с половинной дозы, если у пациента есть один подозрительный вариант гена. И «подавляющее большинство пациентов смогут начать лечение без задержек», - сказал на январской встрече Дэниел Херц, клинический фармаколог из Мичиганского университета. По словам Линдси Мюррей из Андовера, штат Массачусетс, которая выступала за повсеместное тестирование после того, как ее мать прошла курс лечения капецитабином и умерла в 2021 году, некоторые больницы начали тестирование после того, как пациенты умерли из-за этого недостатка. В некоторых случаях, говорит Венук, родственники умерших пациентов подавали в суд на больницы, что привело к урегулированию споров. По словам Капура, у его брата - как и у многих пациентов неевропейского происхождения - был вариант гена, который не был широко изучен и не включается в большинство тестов. Но полное сканирование генов выявило бы его, говорит Капур, а такое сканирование можно сделать за несколько сотен долларов. По его словам, измененная формулировка панели раковой сети разочаровывает, хотя «это лучше, чем ничего». В видеообращении к Зембруски-Рупл ее друзья, коллеги и клиенты вспоминали о ней как о доброй, отзывчивой и увлекательной женщине. «ДжоЭллен была прекрасна как снаружи, так и внутри», - сказала Барбара МакКеон, бывшая коллега по Обществу по борьбе с рассеянным склерозом. «Она была забавной, креативной, обладала прекрасным чувством стиля». «В Джоэллен был баланс стильного и игривого поведения», - говорит психотерапевт Анастатия Фабрис. «Моей прекрасной, яркой, веселой и любящей подруге Джоэллен».