Хирург из Техаса заявляет, что спор с UnitedHealthcare может привести ее к банкротству

Представитель страховой компании заявил, что пребывание было одобрено, но произошла ошибка с отдельным запросом. Теперь Поттер считает, что UnitedHealthcare мстит ей за ее посты в социальных сетях, подвергая ее риску банкротства. По ее словам, медицинская страховая компания не разрешила ее клинике — RedBud Surgery Center в Остине, штат Техас — войти в список поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть. Она открыла клинику в апреле 2024 года. Сама Поттер остается в сети, что означает, что она может проводить операции в больнице, но поскольку учреждение находится вне сети, она не может там оперировать. (В сети означает, что медицинская страховая компания имеет договор с поставщиком медицинских услуг, соглашаясь оплачивать услуги по заранее установленным тарифам. Вне сети означает, что договора нет, поэтому страховая компания может платить меньше или не платить вовсе. Пациенты гораздо реже обращаются к врачам, не входящим в сеть, потому что без оплаты страховкой они должны покрывать всю стоимость лечения). Не имея возможности принимать пациентов UnitedHealthcare в сети, Поттер сказала, что, скорее всего, не сможет продолжать свою деятельность. Хотя она ведет переговоры о вступлении в сети других страховщиков, UnitedHealthcare является вторым по величине игроком на рынке, согласно данным Департамента страхования Техаса. Поттер сказала, что в настоящее время у нее долг в размере 5 миллионов долл., и ее муж был вынужден обналичить свой пенсионный счет 401(K), чтобы помочь им остаться на плаву. Если вы столкнулись с необоснованными счетами или отказом в покрытии, лечении или ремонте, будь то в сфере здравоохранения, жилья или автомобилей, напишите нам по адресу [email protected]. «Моя цель всегда заключалась в том, как сделать так, чтобы это сработало. Я умею решать проблемы», — сказала она. «Тот факт, что они держат все нити в своих руках, что они могут контролировать экономику медицинской практики вплоть до учреждения, в котором я работаю, кажется просто произвольным и даже несколько жестоким». Представитель UnitedHealthcare сказал, что компания сообщила Поттер о том, что ее сеть будет закрыта для новых центров в октябре 2024 года, задолго до того, как она начала публиковать видео в социальных сетях. Представитель также сказал, что в районе клиники Поттер уже было достаточное количество хирургических центров. Представитель добавил, что консультант Поттер продолжал обращаться в компанию после октября, но «переговоры не велись». Поттер сказала, что UnitedHealthcare оставалась на связи с ее консультантом до января, примерно в то время, когда она опубликовала видео, которое стало вирусным. «Я не знаю, как United определяет переговоры, но были постоянные переговоры, в ходе которых меня убеждали присоединиться к сети», — сказала она. Постоянная напряженность По мнению экспертов, спор Поттер является одним из примеров постоянной напряженности между страховщиками и поставщиками медицинских услуг. Доктор Адам Гаффни, врач интенсивной терапии и доцент кафедры медицины Гарвардской медицинской школы, сказал, что взаимодействие со страховыми компаниями является «неотъемлемой частью» жизни большинства врачей в США. Гаффни, который не говорил конкретно о случае Поттера, а об отрасли в целом, сказал, что часть работы медицинских страховщиков заключается в предотвращении ненужного лечения как способа противостоять непомерно высокой стоимости медицинского обслуживания в США, от дорогих лекарств до дорогостоящего пребывания в больнице. Но для многих врачей это означает постоянную борьбу с предварительными разрешениями, отклонением заявлений и другими препятствиями на пути к оказанию необходимой пациентам помощи — иногда даже после того, как помощь уже была оказана, сказал он. Это относится даже к тем случаям, когда поставщики медицинских услуг входят в сеть: исследование группы по изучению политики в области здравоохранения KFF показало, что в 2021 году страховщики отклонили в среднем 17 % заявлений, даже когда пациенты получали помощь от врачей, входящих в сеть. «Я думаю, что это неправильный подход», — сказал Гаффни. «Нет сомнений в том, что борьба со страховыми компаниями — не то, ради чего люди стали врачами». Трудности, с которыми сталкиваются пациенты и поставщики медицинских услуг в отношениях со страховыми компаниями, вновь привлекли внимание в прошлом году после гибели Брайана Томпсона, генерального директора UnitedHealthcare, в Нью-Йорке. UnitedHealth Group — материнская компания UnitedHealthcare — находится под пристальным вниманием. После смерти Томпсона в прошлом году компания раскрыла в июле в регуляторных документах, что она сталкивается с гражданским и уголовным расследованием со стороны Министерства юстиции после появления сообщений о расследовании, связанном с ее практикой выставления счетов по программе Medicare. Компания также находится под следствием по подозрению в потенциальных нарушениях антимонопольного законодательства, сообщила газета The Wall Street Journal со ссылкой на источники, знакомые с ситуацией. Компания заявила WSJ в своем заявлении, что она «поддерживает целостность нашей программы Medicare Advantage». В мае Эндрю Уитти, генеральный директор UnitedHealth Group, внезапно ушел в отставку, сославшись на «личные причины». В статье New York Times, опубликованной в июле, говорится, что медицинская страховая компания пыталась заставить замолчать журналистов, кинематографистов и медицинских работников, которые критикуют ее в Интернете. В статье Times приводится ряд источников с указанием имен, в том числе Поттер. В заявлении представитель компании сообщил Times: «Правда имеет значение, и есть большая разница между «критикой» и безответственным упущением фактов и контекста». «Я думаю, что все больше и больше людей начинают понимать, что страховые компании в значительной степени занимаются нормированием, которое является частью американской системы здравоохранения», — сказал Артур Каплан, глава отдела медицинской этики в NYU Langone Medical Center в Нью-Йорке. «Я считаю, что существующая система, при которой частные коммерческие организации диктуют нам, каким должно быть медицинское обслуживание, является абсурдно аморальной». «Требуется серьезное вмешательство со стороны правительства», — добавил Каплан. «Если мы этого не сделаем, то все равно будем сталкиваться с этими спорами, поскольку страховщики будут пытаться сдерживать расходы». Сохранение работы Поттер согласилась с тем, что система здравоохранения в целом нуждается в реформировании, добавив, что она «твердо» убеждена в том, что медицинская страховка — это хорошо, поскольку она делает медицинскую помощь более доступной для пациентов. Поттер рассказала, что ушла из больницы и открыла собственную клинику в апреле 2024 года, после того как поняла, что может предоставлять те же услуги по более низкой цене как для пациентов, так и для страховых компаний, при этом зарабатывая больше сама. «Я просто стараюсь делать операции, которые нужны женщинам и которые им нравятся, наилучшим образом», — сказала она. Она рассказала, что взяла личный кредит на 3,5 миллиона долл., чтобы открыть клинику, и даже прошла через все круги ада, чтобы получить сертификат, позволяющий легально принимать пациентов с частной страховкой и Medicaid, что не все хирургические центры могут себе позволить. «Это такое мошенничество», — сказала она. «Когда вы строите хирургический центр, вам нужно пройти все медицинские проверки, чтобы убедиться, что это безопасное место для пациентов. А затем, как человек, который хочет предоставлять медицинскую помощь, вам нужно обращаться в страховые компании». Из-за проблем со страховкой она сказала, что в настоящее время не получает зарплату и, возможно, ей осталось всего несколько месяцев, чтобы продолжать свою деятельность. «Все, что я хочу, это чтобы пациенты, которым показано лечение в RedBud Surgery Center, проходили операции здесь, получали одинаковый уход, а это помогает мне держать двери открытыми и свет включенным, и обходится системе дешевле».