Почему мужчина из Мичигана прождал в больнице более месяца, чтобы пройти реабилитацию после инсульта

Когда Джон Караделл был госпитализирован после инсульта, его врачи быстро настояли на том, чтобы он начал интенсивную реабилитацию — чем раньше, тем лучше. «Практически сразу они начали говорить мне, что сейчас самое важное — как можно скорее начать так называемую интенсивную реабилитацию», — сказал 58-летний Караделл из Хауэлла, штат Мичиган. «Они использовали такие слова, как «Это очень важно. Это необходимо для вашего выздоровления»». Но после 11 дней, проведенных в больничной койке, без каких-либо новостей о том, когда его переведут в это учреждение, Караделл узнал, что его медицинская страховая компания Aetna отказала в покрытии расходов на так называемую острую реабилитацию после инсульта. Затем последовала неделя переговоров между Aetna и больницей University Hospital в Анн-Арборе, включая телефонные звонки, бюрократические задержки и недопонимание, согласно заявлению представителя Michigan Medicine, представителя Aetna и записям больницы, проанализированным NBC News. Более чем через месяц после инсульта Караделл сказал, что он фактически сдался и покинул больницу, чтобы пройти менее интенсивную реабилитационную программу, что было ухудшением по сравнению с тем, что его лечащая команда постоянно рекомендовала на протяжении всего его пребывания в больнице. «Я остался с тем, что, по моему мнению, является необратимым повреждением», — сказал Караделл. «И я задаюсь вопросом: могло ли быть иначе, если бы они одобрили то, что должны были сделать?» В своем заявлении представитель Aetna сказал, что обстоятельства, связанные с отклоненным заявлением Караделла, являются «сложными», а способность страховщика обрабатывать заявления и апелляции «зависит от своевременности и полноты информации, которую мы получаем от поставщика». «Мы понимаем разочарование, которое возникает, когда процесс оказания медицинской помощи является сложным или не соответствует ожиданиям участника», — сказал представитель. «Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев все проходит гладко, наша компания стремится сотрудничать с поставщиками медицинских услуг, чтобы каждый участник каждый раз получал то, что ожидает». Представитель добавил: «Поскольку мы не находимся в больнице с этим пациентом, мы ожидаем, что наши поставщики будут сотрудничать с нами и играть активную роль в передаче нам важной клинической информации, которой мы иначе не располагали бы». Однако опыт Караделла далеко не уникален: по результатам общенационального опроса более 1300 застрахованных взрослых, более трети — 36% — сталкивались по крайней мере с одним отказом в выплате страхового возмещения, сказала Миранда Явер, доцент кафедры политики и управления здравоохранением Университета Питтсбурга, которая проводила опрос. По ее словам, почти 60% этих пациентов впоследствии сталкивались с отказом в выплате страхового возмещения несколько раз. Половина людей, которым было отказано, в конечном итоге отложили лечение. Если вы столкнулись с необоснованными счетами или отказом в покрытии, лечении или ремонте, будь то в сфере здравоохранения, жилья или автомобилей, напишите нам по адресу [email protected]. То, что, по всей видимости, произошло с Караделл, можно охарактеризовать как «нормирование медицинской помощи путем создания неудобств», — сказал Явер, который не был вовлечен в дело Караделл. По ее мнению, это тактика, которую медицинские страховщики используют для ограничения расходов. Затрудняя процесс получения страхового покрытия — либо через бумажную волокиту, либо через неоднократные отказы, либо через сложный процесс обжалования — они рассчитывают, что врачи и пациенты сдадутся. «Дело не в том, что вы никогда не получите одобрение, но в итоге это превращается в испытание на выносливость и административную нагрузку», — сказала она. «И это действительно ошеломляет, особенно потому, что когда мы занимаемся этими вещами, это не в наш лучший день, а в наш худший». «Выписка задержана» Согласно Американской ассоциации по борьбе с инсультом, всем пациентам после инсульта рекомендуется какая-либо форма реабилитации. Программа, рекомендованная для Караделл, известная как острая реабилитация после инсульта, обычно предназначена для пациентов, которые все еще испытывают значительные трудности, такие как проблемы с ходьбой, самостоятельным питанием или купанием, но с медицинской точки зрения достаточно стабильны, чтобы переносить терапию, сказала доктор Ннека Ифеджика, главный научный сотрудник Ochsner Health System в Новом Орлеане и национальный эксперт-волонтер ASA. Ифеджика не участвовала в лечении Караделл. В больничной записке от 8 июня 2024 года, через два дня после его поступления, было указано, что Караделл по-прежнему испытывает значительные трудности с одеванием, купанием, чисткой зубов и самостоятельным посещением туалета. Ему также требовалась помощь при приеме пищи. Он испытывал головокружение и сильную боль в шее. Его жена, Эмили Штайнер, также сообщила, что у него были проблемы со зрением и речью. В записке говорилось, что он хорошо реагировал на терапию, которую получал в больнице, но рекомендовалась более интенсивная программа. «Хорошо прогрессирует в терапии, получит большую пользу от многодисциплинарной реабилитации в IPR [стационарная реабилитация после острого периода], чтобы облегчить максимальную независимость в ADL [повседневных действиях] и функциональной мобильности перед возвращением домой», — говорилось в записке. Ифеджика сказала, что для пациентов с инсультом крайне важно начать реабилитацию как можно раньше, потому что задержки могут привести к ухудшению состояния здоровья, в том числе к долгосрочной инвалидности. Чем дольше пациент с инсультом находится прикованным к постели, тем больше снижаются его физические способности и подвижность, сказала она. Длительное пребывание в больнице также может привести к увеличению риска падений или заражения инфекцией, добавила она. (В случае Караделла, по словам его жены, это также сказалось на его психическом состоянии, так как он испытывал проблемы со сном из-за шума и соседей по палате). Ифеджика сказала, что обычно начинает реабилитацию пациентов в течение двух-трех дней после инсульта. «Они направляются прямо из больницы в реабилитационное учреждение, будь то отдельное реабилитационное учреждение или реабилитационное отделение больницы», — сказала она. Представитель больницы сообщил, что 12 июня отдел по координации госпитализаций больницы подал запрос на предварительное разрешение на интенсивную реабилитацию Караделл. 17 июня компания Aetna отказала в покрытии расходов, сославшись на то, что не была представлена клиническая документация, сообщил представитель больницы. Представитель добавил, что страховщик не предоставил врачу больницы возможность поговорить с врачом страховой компании по поводу запроса, что называется «взаимной экспертизой». Представитель Aetna сказал, что компания предоставила бы взаимную экспертизу, если бы больница об этом попросила. В тот же день больница подала ускоренную апелляцию, сообщили представитель больницы и Штайнер. Представитель Aetna заявил, что апелляция больницы не была подана в ускоренном порядке. В тот же день в больничной записке было указано, что функции Караделла «значительно ниже базового уровня», и добавлено: «Рекомендуется IPR для развития независимости в повседневной жизни». Во второй записке, также датированной 17 июня, врач написал: «Сегодня обсудил с пациентом, что будем продолжать работать над поступлением в IPR. Он заявляет, что разочарован тем, как долго это занимает, но надеется вскоре начать терапию». Однако через неделю Караделл все еще находился в больнице. «Выписка была отложена из-за отказа в страховом разрешении, несмотря на нашу настоятельную медицинскую рекомендацию о выписке в IPR», — написал врач в записке от 24 июня. Два дня спустя, 26 июня, в записке больницы было сказано: «Он и его жена продолжают выражать свое недовольство в связи с задержками, связанными со страховкой». В последующие дни больница сообщила, что Aetna во второй раз отказала в одобрении. Субакутное лечение 30 июня, почти через 30 дней после инсульта Караделла, Aetna заявила, что одобрила интенсивную реабилитацию, но представитель больницы сказал, что они получили одобрение только 5 июля, в пятницу. В понедельник больница связалась с Aetna, чтобы подтвердить одобрение, но узнала, что оно истекло накануне. В этот момент Караделл сдался и решил пройти менее интенсивную реабилитацию ближе к дому — вариант, который его лечащая команда рассматривала в качестве запасного и который уже был одобрен. (Aetna заявила, что отменила одобрение интенсивной реабилитации из-за просьбы больницы направить Караделла на менее интенсивную программу, поскольку эти две просьбы были взаимоисключающими). Ифеджика сказала, что так называемый подострый уход, который часто предоставляется в внешних учреждениях, таких как дома престарелых или учреждения с помощью на дому, легче получить одобрение страховой компании, поскольку он менее дорогостоящий. Однако, добавила она, исследования показывают, что он сопряжен с более высоким риском повторной госпитализации по сравнению с острой реабилитацией. «Отправка их в специализированное учреждение по уходу за престарелыми на самом деле приносит им вред», — сказала она. Стейнер сказал, что в учреждении для престарелых, куда поступил Караделл, был только физиотерапевт, работающий неполный рабочий день, и он занимался реабилитацией меньше, чем в больнице. В какой-то момент, по его словам, ему понадобилась помощь, чтобы встать и пойти в туалет, но он не смог ее получить и в результате упал. «Это было, честно говоря, ужасно», — сказал Стейнер. «В то время я не знал, насколько значительной будет эта разница». Караделл покинул учреждение примерно через две недели. Хотя он мог бы остаться дольше, «я так сильно хотел домой», — сказал он. Караделл также получил счет на сумму более 150 000 долл. с пометкой «ожидает оплаты» в своей больничной карте, что было результатом его длительного пребывания. Когда NBC News недавно спросила больницу об этом счете, представитель сказал, что она вела переговоры с Aetna о том, какую сумму она покроет. Aetna заплатила около 37 000 долл., а больница списала остальную сумму. Предварительное разрешение Медицинские страховщики пообещали принять меры для упрощения часто критикуемого процесса предварительного разрешения для утверждения заявлений о возмещении расходов. В июне министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший заявил, что крупнейшие медицинские страховые компании страны пообещали принять меры по реформированию предварительного разрешения, включая ускорение утверждения и сокращение числа медицинских услуг, подпадающих под это правило. Медицинские страховые компании принимали аналогичные обязательства и в прошлом, в том числе в 2018 и снова в 2023 году. Многие из них не смогли реализовать такие реформы. Доктор Адам Гаффни, врач интенсивной терапии и доцент Гарвардской медицинской школы, сказал, что для устранения барьеров в сфере здравоохранения, созданных страховыми компаниями, потребуется более фундаментальная реформа, вероятно, со стороны Конгресса. Явер из Университета Питтсбурга сказал, что многие врачи — и пациенты — согласны с тем, что реформа необходима. Явер рассказал, что в ходе более 100 интервью с врачами многие из них заявили, что процесс предварительного разрешения с годами стал более сложным, а не проще. «Со стороны врачей это требует много времени и персонала», — сказала она. «Некоторые из них считают, что это способствует их выгоранию». Со стороны пациентов это «дестабилизирует их здоровье и экономическую жизнь», добавила она. Караделл, который говорит, что у него до сих пор немеют ноги, спина, лицо и ступни и он с трудом выполняет простые задачи, такие как подъем по лестнице и дотягивание до пульта, сказал, что этот опыт «навсегда изменил его жизнь». «Я всегда должен следить за своими шагами, — сказал он. — Когда я выхожу из дома и иду в магазин или за едой, я должен смотреть под ноги, потому что боюсь упасть».