FDA одобрило новый тип неопиоидного обезболивающего средства для снятия острой боли

В четверг Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило новый тип неопиоидного болеутоляющего средства от компании Vertex Pharmaceuticals. Препарат Journavx, или сузетригин, был одобрен для лечения умеренной и сильной острой, или кратковременной, боли у взрослых. Эксперты говорят, что препарат, не вызывающий привыкания, может сократить количество опиоидов, назначаемых пациентам после операций, или использоваться пациентами, которые не могут принимать другие обезболивающие препараты, хотя некоторые из них сказали NBC News, что хотели бы увидеть больше исследований. В своем заявлении доктор Жаклин Корриган-Курей, исполняющая обязанности директора Центра по оценке и исследованию лекарственных средств FDA, назвала одобрение «важной вехой в здравоохранении в области лечения острой боли». «Я думаю, что в отношении острой боли этот препарат имеет большие перспективы», - сказал Майкл Шатман, клинический инструктор отделения анестезиологии, периоперационной помощи и медицины боли в Школе медицины Гроссмана Нью-Йоркского университета. «Это то, что может быть опиоидосберегающим, а нам нужно больше средств для борьбы с болью». Хотя в последние годы число пациентов, отправляющихся домой после операции с опиоидами, сократилось, многие из них по-прежнему покидают больницу с рецептами. Несмотря на риски, опиоиды чрезвычайно эффективны при лечении боли, поэтому у врачей и пациентов остается мало вариантов, когда ацетаминофена (тайленола) и нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, недостаточно. «Из данных CDC мы знаем, что каждый, кто получает опиоиды, потенциально может стать зависимым от них, - говорит доктор Ричард Розенквист, председатель предприятия в отделении лечения боли в Неврологическом институте при Кливлендской клинике. Организм регистрирует боль через нервные окончания по всему телу. Например, прикоснитесь к горячей плите, и нерв пошлет сигналы в спинной мозг, а затем в головной, что вы испытываете боль в руке. Опиоиды действуют, стимулируя опиоидные рецепторы в мозге, блокируя эти болевые сигналы. Во время этого процесса мозг также наполняется нейромедиатором дофамином, вызывающим чувство эйфории и активизирующим систему вознаграждения мозга. Именно поэтому опиоиды могут вызывать невероятное привыкание. Препарат компании Vertex действует совершенно по-другому: он блокирует болевой сигнал, не позволяя ему поступать в мозг. Сигнал запускается молекулами натрия, устремляющимися в нервное окончание и посылающими сигнал в мозг. Сузетригин - блокатор натриевых каналов, препарат того же типа, что и лидокаин. Лидокаин, местный анестетик, действует, блокируя все натриевые каналы в области, на которую он наносится - например, на деснах во время стоматологических работ. Блокатор натриевых каналов, принимаемый в виде таблеток, такой как сузетригин, должен быть гораздо более точным, поскольку натриевые каналы расположены по всему телу и имеют решающее значение для работы сердца и мозга. Сузетригин блокирует нервные импульсы только одного натриевого канала, называемого NaV1.8, от попадания в мозг и интерпретации как боли. «Это первый раз, когда у нас есть что-то, что нацелено на конкретный натриевый канал, - говорит Розенквист, который не принимал участия в исследовании препарата. По его словам, этот процесс также не стимулирует опиоидные рецепторы и не вызывает чувства эйфории. «На данный момент все данные говорят о том, что у этого препарата нет никакого потенциала для развития зависимости», - сказал Розенквист. «С точки зрения возможности привыкания он ничем не отличается от тайленола или ибупрофена». Подтяжка живота и операция по удалению бурсита В ходе клинических испытаний третьей фазы, проведенных компанией-производителем лекарств, исследователи проверили, насколько хорошо препарат действует после операции. Пациентам, перенесшим подтяжку живота или операцию по удалению бурсита, давали либо сузетригин каждые 12 часов, либо опиоид, гидрокодон, плюс тайленол каждые шесть часов, либо плацебо в течение 48 часов после операций. Некоторые из пациентов, получавших сузетригин, также принимали ибупрофен в качестве так называемого спасательного средства - то есть, если они все еще испытывали боль после приема сузетригина. «Результаты, которые мы имеем сейчас, не говорят нам многого о том, насколько часто использовалось спасательное средство», - сказал доктор Дэвид Ринд, главный врач Института клинического и экономического анализа (ICER), некоммерческой группы, которая оценивает стоимость, безопасность и эффективность лекарств. «Мы не знаем, уменьшилась бы у них боль, если бы они с самого начала принимали только НПВС». Пациенты, получавшие сузетригин, как при подтяжке живота, так и при операции на бурсите, сообщили о снижении боли на 50% через 48 часов, что аналогично снижению боли у пациентов, получавших опиоид плюс тайленол. Около 50 % пациентов в группе подтяжки живота и около 30 % в группе хирургии бурсита сообщили о каком-либо побочном эффекте, чаще всего о головной боли, запоре или тошноте, но, за исключением запора, побочные эффекты встречались реже у пациентов, получавших сузетригин, по сравнению с опиоидом. Доза гидрокодона также была меньше той, которую обычно дают после операции, «поэтому трудно точно сказать, что делать с полученными результатами», - сказал Ринд. В другом исследовании фазы 3 пациенты, принимавшие сузетригин для лечения хирургической или острой боли, оценивали, насколько хорошо, по их мнению, он действует. Участники принимали препарат каждые 12 часов в течение 14 дней или до тех пор, пока боль не утихала. В этом исследовании 82 % хирургических пациентов и 91 % нехирургических пациентов отметили, что сузетригин хорошо, очень хорошо или отлично справляется с их болью. Около 37% пациентов столкнулись с какими-либо побочными явлениями, но большинство из них были легкими, включая головную боль, запор, тошноту, падения или сыпь. Доктор Тодд Бертох, главный врач по исследованию боли в компании CenExel JBR Clinical Research в Солт-Лейк-Сити, руководил испытаниями фазы 3 сузетригина на людях, перенесших операцию по подтяжке живота или операцию по удалению бурсита. Хотя клинические испытания показали, что препарат может быть эффективен как самостоятельное средство для лечения боли - хотя он был более эффективен, когда пациенты комбинировали его с ибупрофеном, - сузетригин должен использоваться как часть постепенного подхода, после тайленола и НПВС, говорит Бертох. «Если после этого у меня все еще есть боль, я как бы застреваю. Мой следующий шаг - опиоид», - сказал он. «Цель состоит в том, чтобы сделать следующий шаг не опиоидным, и именно это делает сузетригин». Сузетригин также можно использовать у пациентов, которым тайленол или НПВС небезопасны, например, при заболеваниях почек или печени, добавил он. Вопросы остаются, но врачи видят перспективы В докладе, опубликованном в прошлом месяце ICER, группа экспертов оценила текущие данные по сузетригину как «многообещающие, но неубедительные». По определению группы, это означает умеренную уверенность в том, что препарат принесет небольшую или существенную пользу пациентам и малую - но не нулевую - вероятность негативных последствий для здоровья. По словам Ринда, то, насколько допустим потенциальный риск вреда, зависит от типа препарата. Например, широко распространено мнение, что лекарства от рака имеют серьезные побочные эффекты, но не настолько, чтобы перевесить потенциальную пользу от лечения часто смертельного заболевания. В таких ситуациях «вы готовы принять более высокий риск», - сказал Ринд. «Новое обезболивающее средство должно быть невероятно безопасным, чтобы быть в порядке, и мы не узнаем этого, пока оно не появится на рынке и не будет использоваться большим количеством людей». По его словам, новые препараты, такие как сузетригин, следует сначала опробовать на людях, которые не могут принимать другие обезболивающие средства. Например, если у кого-то в анамнезе есть желудочно-кишечные кровотечения, что делает прием НПВС опасным, и зависимость, которая удерживает врача от назначения опиоидов, то он будет хорошим кандидатом на получение сузетригина. «Таких людей много. Не похоже, что это крошечная часть населения», - говорит Ринд. Несмотря на остающиеся вопросы об эффективности и долгосрочной безопасности препарата, Ринд говорит, что врачи, с которыми он общался, очень рады его появлению. «Практически от каждого эксперта по боли, с которым мы общались, мы слышали, как они рады появлению нового класса обезболивающих препаратов в пространстве, где очень долгое время не было нового класса препаратов», - сказал он. Шатман из Медицинской школы Гроссмана Нью-Йоркского университета сказал, что сузетригин кажется безопасным и эффективным для краткосрочного применения; однако он выразил обеспокоенность тем, что у компании Vertex нет данных о долгосрочной безопасности. (Шатман является старшим медицинским советником немецкой биотехнологической компании Apurano Pharma и работает над аналогичным препаратом для лечения хронической боли). «Есть относительно убедительные данные по безопасности при краткосрочном применении, и именно этого требует FDA», - сказал он, но нет установленного определения того, как долго длится острая боль. Компания Vertex не добивается от FDA разрешения на применение сузетригина для лечения хронической боли - клиническое исследование фазы 2, в котором сузетригин применялся для лечения радикулита, показало, что он не лучше плацебо снижает боль через 12 недель, - но врачи часто назначают острые обезболивающие препараты не по назначению для лечения хронической боли. Это, по его словам, вызывает беспокойство. «Меня больше всего беспокоит то, что у нас есть препараты, которые демонстрируют эффективность при острой боли, и мы вдруг экстраполируем эти данные на хроническую боль», - сказал он. Поскольку сузетригин блокирует болевые сигналы в периферической нервной системе - нервах, по которым сигналы поступают в центральную нервную систему, - препарат, скорее всего, не будет работать при хронической боли, которая обычно базируется в центральной нервной системе, говорит доктор Холли Гейер, практикующий врач внутренней медицины клиники Майо в Рочестере, штат Миннесота. Розенквист говорит, что даже если дальнейшие исследования покажут, что сузетригин не блокирует острую боль лучше, чем опиоиды, он считает, что ему все равно найдется место в лечении боли. «У вас есть средство, которое вы можете дать людям в тех случаях, когда их выписывают, они находятся в процессе выздоровления, мы просим их пройти реабилитацию, заняться ходьбой или чем-то подобным, а домой они отправились бы с опиоидом», - сказал он. Подход «шаг за шагом» - разумный способ решения этой проблемы. Он может сыграть определенную роль в снижении общего воздействия опиоидов». По словам Шатмана и Розенквиста, то, будут ли врачи обращаться к этому препарату, скорее всего, будет зависеть от его стоимости. Ринд из ICER сказал, что это, скорее всего, будет зависеть от того, как Vertex установит цену на новый препарат и в каком контексте частные страховщики будут его покрывать, если вообще будут. «Суть в том, что НПВС, генерические опиоиды и ацетаминофен дешевы», - сказал Шатман, добавив, что он надеется, что цена на сузетригин будет такой, что пациенты смогут его получить.